O que decide a resposta

"A ultrassonografia à beira-leito demonstra líquido livre em grande quantidade" e "Após infusão de dois litros de solução cristaloide, o paciente continua instável". A combinação de trauma contuso, hemoperitônio no FAST e instabilidade hemodinâmica refratária à reposição volêmica fecha indicação mandatória de laparotomia exploradora imediata.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro clássico de choque hemorrágico classe III/IV decorrente de trauma abdominal contuso de alta energia (queda de 3 metros), manifestado por hipotensão grave (PA 80/40 mmHg), palidez e distensão abdominal dolorosa.

O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) confirmou grande volume de líquido livre intraperitoneal (sangue), e o paciente comportou-se como não respondedor à ressuscitação volêmica inicial.

O que mais poderia ser feito?

• –Tomografia computadorizada: absolutamente contraindicada. A TC exige estabilidade clínica — paciente hemodinamicamente instável não pode ser transportado para a sala de tomografia sob risco iminente de parada cardiorrespiratória.
• –Aguardar estabilização clínica ou tentar vasopressores: condutas incorretas e fatais. A causa da instabilidade é mecânica (sangramento ativo de víscera sólida ou vaso mesentérico) e a estabilidade só será alcançada com hemostasia cirúrgica.

Por que acontece

A desaceleração e o impacto contuso causam ruptura de vísceras sólidas (fígado, baço) ou vasos do mesentério, acumulando rapidamente grande volume de sangue na cavidade peritoneal. A perda do volume circulante efetivo reduz o retorno venoso e o débito cardíaco, gerando choque hemorrágico que perpetua a hipoperfusão tecidual até a interrupção mecânica da hemorragia.

Conduta

Laparotomia exploradora imediata, com foco em hemostasia e controle da contaminação (princípios de damage control surgery se houver acidose, hipotermia ou coagulopatia).

Em paralelo ao transporte para o centro cirúrgico, iniciar ressuscitação hemostática com protocolo de transfusão maciça balanceada (1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas ou sangue total) e administração de ácido tranexâmico (1 g IV em bolus, seguido de 1 g em 8 horas), conforme preconizado pelo ATLS 11ª edição (2025).

O que NÃO fazer: não perder tempo solicitando tomografia ou realizando lavado peritoneal diagnóstico, e não postergar a cirurgia na tentativa de obter "estabilidade" exclusiva com cristaloides ou drogas vasoativas.

Como isso cai nas provas

O trauma abdominal contuso é cobrado centralmente na bifurcação de conduta ditada pela estabilidade hemodinâmica. As principais confusões ocorrem entre:

• –Trauma contuso com FAST positivo em paciente ESTÁVEL: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica (PA normal, sem choque). O paciente estável vai para Tomografia Computadorizada com contraste venoso, visando classificar a lesão e indicar tratamento não operatório (TNO).
• –Trauma penetrante por arma branca sem choque ou peritonite: o discriminador é a estabilidade e a ausência de peritonite. Se a exploração digital confirmar violação peritoneal mas o doente estiver estável, realiza-se TC ou observação seriada com exames laboratoriais a cada 6 horas, ao invés de laparotomia de urgência.