Homem de 60 anos, cirrótico, apresenta hematêmese volumosa. Endoscopia: varizes esofágicas sangrantes. Após falha da ligadura, qual é a conduta de resgate?
O paciente apresenta sangramento ativo refratário com risco iminente de choque hipovolêmico e óbito, sendo a alta hospitalar absolutamente contraindicada.
A antibioticoprofilaxia (ex.: ceftriaxone 1 g/dia) é obrigatória para todo cirrótico com sangramento varicoso, mas de forma adjuvante; isoladamente, não tem poder hemostático mecânico.
O balão de Sengstaken-Blakemore promove hemostasia mecânica temporária por compressão direta, servindo de ponte para a terapia definitiva de descompressão portal (TIPS).
A hemorragia varicosa volumosa refratária à endoscopia não apresenta resolução espontânea e cursa com letalidade altíssima se não for contida imediatamente.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
"Após falha da ligadura, qual é a conduta de resgate?" O sangramento varicoso refratário ao tratamento endoscópico inicial é uma emergência com alta mortalidade. A conduta imediata de salvamento é o tamponamento com balão de Sengstaken-Blakemore (ou prótese esofágica autoexpansível), atuando como ponte temporária para o tratamento definitivo de descompressão portal, prioritariamente o TIPS.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta hemorragia digestiva alta varicosa com falha do tratamento de primeira linha (terapia farmacológica associada à ligadura elástica endoscópica).
A conduta diante do sangramento refratário ou precoce não permite repetição indefinida de endoscopia nem medidas passivas. Precisamos de hemostasia mecânica imediata enquanto viabilizamos a descompressão do sistema porta.
O balão de Sengstaken-Blakemore não é tratamento definitivo, mas estanca o sangramento por compressão direta, ganhando tempo para a realização de TIPS (derivação portossistêmica intra-hepática transjugular) ou cirurgia de derivação em centros selecionados.
Por que acontece
A insuflação dos balonetes gástrico e esofágico exerce contrapressão mecânica direta sobre os vasos submucosos rompidos no esôfago distal e cárdia. Isso interrompe temporariamente o fluxo venoso e o extravasamento, permitindo que o paciente seja estabilizado hemodinamicamente até a redução definitiva do gradiente de pressão venosa hepática pelo TIPS.
Conduta
Conforme o consenso Baveno VII (2022) e a AASLD 2023:
- –Falha do controle endoscópico: instituir terapia de ponte imediata com balão de Sengstaken-Blakemore ou stent metálico autoexpansível (Danis).
- –Intubação orotraqueal obrigatória antes da passagem do balão para proteção de via aérea e prevenção de broncoaspiração maciça.
- –Tempo máximo do balão: ≤ 24 horas, devido ao alto risco de necrose por isquemia e perfuração esofágica.
- –Conduta definitiva de resgate: TIPS de resgate com urgência.
O que NÃO fazer: jamais deixar o balão por mais de 24 horas ou tentar passagem de balão com paciente acordado sem intubação traqueal prévia.
Como isso cai nas provas
- –HDA Não Varicosa vs. Varicosa: na úlcera péptica (não varicosa) com falha endoscópica, a conduta de resgate é embolização angiográfica ou cirurgia hemostática; na varicosa refratária, a resposta passa por balão/stent como ponte para TIPS.
- –TIPS precoce (preemptivo) vs. TIPS de resgate: o TIPS preemptivo é indicado em até 72 horas para alto risco de falha (Child-Pugh C ≤ 13 ou Child-Pugh B com sangramento ativo na endoscopia); o TIPS de resgate é feito após falha do tratamento padrão (como neste caso).
Para memorizar
- –Falha de ligadura em varizes = Sangramento refratário
- –Ponte hemostática imediata = Balão de Sengstaken-Blakemore (máximo 24 h)
- –Proteção mandatória = IOT antes da passagem do balão
- –Terapia definitiva de resgate = TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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