O que decide a resposta

"febre, dor abdominal e extravasamento fecaloide por dreno" no 6º dia pós-operatório. A saída de conteúdo fecalóide associada a sinais inflamatórios e dor no período crítico de cicatrização fecha o diagnóstico de deiscência de anastomose colorretal com contaminação peritoneal, exigindo reintervenção cirúrgica imediata.

Raciocínio clínico

No pós-operatório de cirurgia colorretal, a janela clássica para deiscência anastomótica ocorre entre o 5º e o 7º DPO, período em que a força tênsil da sutura inicial cai antes que a síntese de colágeno atinja níveis adequados.

O que mais poderia ser? Uma infecção de sítio cirúrgico superficial dá febre e eritema de ferida, mas a secreção é purulenta subcutânea, sem débito fecal. Um íleo pós-operatório prolongado cursa com distensão e náuseas, sem eliminação de fezes pela cavidade ou dreno.

Uma fístula digestiva bloqueada e controlada permite manejo conservador em pacientes estáveis e assintomáticos. Porém, a presença de febre e dor abdominal indica peritonite e falha de bloqueio, tornando imperativa a reoperação para controle da fonte infecciosa.

Por que acontece

A quebra da barreira mecânica da anastomose permite a invasão maciça de fezes e bactérias entéricas no peritônio. Isso ativa a cascata de citocinas inflamatórias sistêmicas (gerando febre) e estimula as fibras somáticas do peritônio parietal, provocando dor abdominal aguda.

Conduta

Laparotomia exploradora de urgência, com ressuscitação volêmica e início imediato de antibioticoterapia venosa de amplo espectro com cobertura para gram-negativos e anaeróbios (como ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam).

No inventário da cavidade, a conduta consiste em lavagem exaustiva, drenagem e revisão da anastomose — sendo a estratégia clássica o desfazimento da sutura com sepultamento do coto retal e colostomia terminal à Hartmann, ou estoma de proteção se a deiscência for mínima e o tecido viável.

O que NÃO fazer: manter antibioticoterapia isolada ou apenas observar. Postergar o controle cirúrgico da contaminação peritoneal ativa em deiscências colorretais eleva drasticamente a mortalidade por sepse abdominal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como complicação pós-operatória clássica exigindo tomada de decisão cirúrgica. As principais confusões são:

• –Fístula digestiva controlada e bloqueada: o trajeto drena bem, mas o paciente está afebril, sem peritonite e estável — o discriminador para manejo conservador é a ausência de sepse e de peritonite.
• –Infecção de sítio cirúrgico incisional: causa febre e hiperemia na ferida operatória — o discriminador é a secreção purulenta limitada ao plano subcutâneo, sem componente fecalóide intracavitário.
• –Íleo pós-operatório prolongado: causa distensão e parada de eliminação de flatos — o discriminador é a ausência de débito entérico em dreno e de sinais de irritação peritoneal.