O que decide a resposta

"Dor abdominal, febre e icterícia. Exame físico: hipotensão e confusão mental. Diagnóstico de colangite aguda grave."

A clássica pêntade de Reynolds (tríade de Charcot associada a choque e rebaixamento do nível de consciência) sela o diagnóstico de colangite aguda supurativa / grave (Grau III de Tokyo). Diante de pus sob pressão na via biliar com sepse fulminante, a resposta imediata e mandatória é descompressão biliar urgente associada a antibioticoterapia venosa.

Raciocínio clínico

Nossa paciente abriu o quadro com a tríade de Charcot (dor em hipocôndrio direito, icterícia e febre com calafrios), que define colangite aguda. A evolução rápida com choque (hipotensão) e disfunção de órgão-alvo (confusão mental) fecha a pêntade de Reynolds, classificando o caso como colangite aguda grave (Grau III de Tokyo).

O que mais precisamos diferenciar à beira do leito?

• –Colecistite aguda: cursa com dor em hipocôndrio direito, febre e sinal de Murphy positivo, mas tipicamente não apresenta icterícia importante nem choque séptico tão fulminante. Além disso, a colecistite exige colecistectomia, enquanto a colangite exige drenagem do colédoco.
• –Pancreatite aguda biliar: pode apresentar dor epigástrica e elevação discreta de bilirrubinas, mas é marcada por elevação de amilase/lipase ≥ 3 vezes o limite da normalidade e não exige CPRE de emergência, a menos que haja colangite concomitante.

Na colangite grave, a antibioticoterapia isolada não consegue penetrar na via biliar ocluída: sem drenar o canal, o desfecho é invariavelmente fatal.

Por que acontece

A obstrução mecânica do colédoco eleva a pressão intraductal acima de 20 cmH₂O. Essa hiperpressão rompe as junções dos hepatócitos e abre a barreira hemato-biliar, provocando translocação bacteriana maciça diretamente para a circulação sistêmica (refluxo colangio-venoso), desencadeando sepse e choque distributivo.

Conduta

Segundo as diretrizes do Tokyo Guidelines 2018 (TG18) para Colangite Aguda Grau III:

• –Descompressão biliar de urgência/emergência: o método de escolha é a via endoscópica por CPRE (com papilotomia e passagem de prótese ou dreno nasobiliar). Se a CPRE não estiver disponível ou falhar, indica-se a drenagem trans-hepática percutânea (DTPH) ou drenagem cirúrgica aberta (tubo em T / dreno de Kehr).
• –Suporte intensivo e antibioticoterapia venosa de amplo espectro imediata (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam), com ressuscitação volêmica guiada por metas em UTI.

O que NÃO fazer: Indicar colecistectomia imediata em paciente instável. A retirada da vesícula não desobstrui o colédoco e impõe um estresse cirúrgico proibitivo no pico do choque séptico.

Como isso cai nas provas

A colangite aguda costuma ser cobrada pela identificação das síndromes clínicas e pela escolha do tempo da drenagem:

• –Colecistite aguda: discriminador é a ausência de icterícia franca e a conduta focada na vesícula (colecistectomia precoce), enquanto na colangite a prioridade é o colédoco (CPRE).
• –Colangite leve/moderada (Graus I e II) vs Colangite grave (Grau III): o discriminador é a presença de disfunção orgânica (hipotensão, confusão mental, plaquetopenia, disfunção renal/hepática). Nos graus I/II a drenagem pode ser precoce (24-48h); no grau III a descompressão é urgente/imediata.