Paciente de 40 anos, em uso crônico de anti- inflamatórios, apresenta dor epigástrica súbita intensa e sinais de peritonite. Qual o diagnóstico mais provável?
A apendicite aguda inicia com dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita em 12 a 24 horas, e não com dor epigástrica hiperaguda em tábua.
A pancreatite aguda apresenta instalação progressiva em faixa para o dorso e elevação enzimática, sem peritonite súbita generalizada nem pneumoperitônio precoce.
O uso crônico de anti-inflamatórios associado à dor epigástrica súbita intensa e sinais de peritonite difusa define o quadro de úlcera péptica perfurada.
A colecistite aguda cursa com dor em hipocôndrio direito, febre e sinal de Murphy positivo, sem peritonite generalizada súbita.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Perfurativo › Úlcera Péptica Perfurada
O que decide a resposta
"Uso crônico de anti-inflamatórios, apresenta dor epigástrica súbita intensa e sinais de peritonite." A combinação de uso crônico de AINE (principal causa medicamentosa de úlcera péptica) com dor epigástrica de início súbito e peritonite difusa define o abdome agudo perfurativo por úlcera gastroduodenal.
Raciocínio clínico
A instalação hiperaguda com dor em intensidade máxima no momento do início aponta para perfuração de víscera oca ou evento vascular maior.
No diagnóstico diferencial, a apendicite aguda inicia com desconforto periumbilical insidioso que migra para a fossa ilíaca direita ao longo de 12 a 24 horas. A pancreatite aguda cursa com dor epigástrica em faixa progressiva e irradiação dorsal, mas não produz o abdome em tábua súbito inicial. A cólica biliar complicada (colecistite aguda) localiza-se no hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo e sem peritonite generalizada precoce.
A presença de peritonite difusa imediata associada ao antecedente de AINE torna a úlcera péptica perfurada o diagnóstico primário inconteste.
Por que acontece
Os AINEs inibem a COX-1, suprimindo a síntese de prostaglandinas protetoras da mucosa gástrica e permitindo que o ácido corroa as camadas da parede até a perfuração transmural. O extravasamento súbito de ácido clorídrico e conteúdo gástrico na cavidade peritoneal gera peritonite química imediata e intensa, manifestada como contratura muscular involuntária (abdome em tábua).
Conduta
Estabilização hemodinâmica com ressuscitação volêmica, jejum, sonda nasogástrica descompressiva, inibidor de bomba de prótons venoso e antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios cavitários.
A confirmação rápida é feita pela rotina de abdome agudo (radiografia de tórax em cúpulas em ortostase para evidenciar pneumoperitônio) ou tomografia computadorizada de abdome se houver dúvida. O tratamento definitivo é cirúrgico de urgência: ulcorrafia com omentoplastia (técnica de Graham), por via laparoscópica ou aberta, associada à lavagem exaustiva da cavidade peritoneal.
No seguimento ambulatorial, deve-se realizar endoscopia de controle com biópsias (se a úlcera for gástrica, para descartar malignidade) e pesquisa de H. pylori, com erradicação guiada pelas diretrizes atuais se positivo (V Consenso Brasileiro, 2026).
Como isso cai nas provas
Perfuração de víscera oca costuma ser contrastada com outros tipos de abdome agudo:
- –Pancreatite aguda: a dor é epigástrica com náuseas e vômitos intensos, mas a instalação é em crescendo (horas) e a amilase/lipase sobem três vezes o limite superior, sem pneumoperitônio.
- –Perfuração de cólon (diverticulite perfurada): dor predominantemente em fossa ilíaca esquerda e peritonite mais tardia/fecalóide, diferente da dor em epigástrio e peritonite química hiperaguda da úlcera.
- –Isquemia mesentérica aguda: dor desproporcional ao exame físico no início, sem peritonite franca nas primeiras horas, comum em cardiopatas com fibrilação atrial.
Para memorizar
- –AINE + dor epigástrica súbita "em facada" + peritonite = úlcera perfurada
- –Fisiopatologia: inibição de prostaglandinas pela COX-1 → perda de barreira mucosa → perfuração
- –Exame inicial rápido: Rx de tórax em pé (procurar pneumoperitônio abaixo do diafragma)
- –Cirurgia de escolha: ulcorrafia com omentoplastia (Graham) + lavagem peritoneal
- –Pós-operatório: investigar H. pylori e biópsia/controle de úlcera gástrica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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