O que decide a resposta

"Dor perianal intensa e febre" associada a "tumefação dolorosa na margem anal". A tríade de dor local contínua, massa inflamatória perianal e febre fecha o diagnóstico de abscesso perianal agudo, cuja regra clássica e mandatória da cirurgia é a drenagem cirúrgica imediata.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma afecção orificial aguda de caráter infeccioso e expansivo.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial da dor anal aguda?

• –Fissura anal aguda: causa dor lancinante "em corte de vidro", mas é desencadeada estritamente pela evacuação, acompanhada de raios de sangue vivo no papel e sem tumefação inflamatória ou febre.
• –Trombose hemorroidária externa: apresenta nódulo perianal endurecido, muito doloroso e de coloração azulada/violácea na margem anal, porém tipicamente afebril e sem coleção purulenta associada.
• –Fístula anorretal: é a fase crônica da mesma doença de base, caracterizada por orifício externo com drenagem seropurulenta intermitente, sem a coleção dolorosa sob tensão do abscesso agudo.

Diante de coleção purulenta fechada e sob pressão, a conduta definitiva não é medicamentosa nem expectante: impõe-se a descompressão cirúrgica.

Por que acontece

A causa primária (em > 90% dos casos) é a teoria criptoglandular: obstrução dos ductos das glândulas anais situadas nas criptas de Morgagni (na linha denteada).

A estase bacteriana gera infecção que se dissemina pelo espaço interesfincteriano e atinge o subcutâneo perianal, acumulando pus sob tensão e provocando dor pulsátil e resposta inflamatória sistêmica (febre).

Conduta

Incisão e drenagem cirúrgica imediata, sob anestesia local ou bloqueio, no ponto de maior flutuação e o mais próximo possível da margem anal (para encurtar um eventual trajeto fistuloso futuro), com ressecção de uma pequena elipse de pele para impedir o fechamento precoce da ferida.

O que NÃO fazer: prescrever antibióticos isolados ou aguardar flutuação máxima ambulatorialmente. A antibioticoterapia exclusiva falha em debelar a coleção, favorece a extensão para espaços mais profundos (como a fossa isquiorretal ou o espaço supra-elevador) e pode evoluir para sepse grave ou síndrome de Fournier.

O uso de antibióticos sistêmicos só deve ser associado à drenagem em situações específicas: diabéticos, imunossuprimidos, celulite perianal extensa, presença de sinais de sepse ou valvopatias de alto risco.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como conduta direta em cirurgia ambulatorial e urgência orificial, confundindo-se com:

• –Trombose hemorroidária externa: apresenta nódulo perianal de início súbito, mas sem febre; se vista em < 72h pode ser submetida a trombectomia/excisão, não à drenagem de pus.
• –Fissura anal: dor ligada ao ato evacuatório ("ao passar as fezes"), sem massa palpável ou hipertermia.
• –Fístula anorretal: orifício drenante crônico com trajeto palpável (regra de Goodsall-Salmon), sem o quadro flogístico agudo e sob tensão do abscesso.