O que decide a resposta

"Dor abdominal intensa e súbita, hipotensão e sudorese" somadas a "pulsação abdominal visível" em paciente tabagista e hipertenso fecham a tríade clássica do aneurisma de aorta abdominal roto com instabilidade hemodinâmica.

Diante de choque hipovolêmico por ruptura aórtica, qualquer atraso para exames de imagem adicionais é fatal — a indicação é cirurgia de urgência imediata.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de catástrofe vascular: homem idoso, vasculopata (tabagista e hipertenso), com dor súbita, choque (hipotensão + sudorese fria) e massa pulsátil abdominal.

O que mais entra no diagnóstico diferencial?

• –Dissecção aórtica: cursa com dor lancinante e frequentemente com hipertensão grave ou assimetria de pulsos, sem a massa pulsátil abdominal típica com choque hemorrágico imediato.
• –Úlcera péptica perfurada: causa dor súbita e peritonite difusa (abdome em tábua), mas não produz massa pulsátil.
• –Infarto agudo do miocárdio / choque cardiogênico: pode cursar com sudorese e hipotensão, mas não justifica a pulsação abdominal patológica visível.

A decisão de conduta no AAA roto depende exclusivamente do estado hemodinâmico: se instável, a sala de cirurgia é o único destino seguro; exames tomográficos ficam restritos aos pacientes que mantêm estabilidade clínica.

Por que acontece

A degeneração da camada média com destruição das fibras elásticas gera dilatação aneurismática progressiva. Pela lei de Laplace, quanto maior o diâmetro, maior a tensão na parede, até que ela se rompe para o retroperitônio ou cavidade peritoneal, provocando choque hemorrágico fulminante.

Conduta

Transferência imediata para o centro cirúrgico para intervenção de emergência (laparotomia exploradora com clampagem aórtica ou reparo endovascular — EVAR — se houver protocolo rápido e estrutura disponível), conforme as diretrizes da Society for Vascular Surgery (SVS) e da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Adotar a hipotensão permissiva (alvo de pressão arterial sistólica entre 70 e 90 mmHg) com ressuscitação hemostática restritiva até o controle proximal do sangramento.

O que NÃO fazer: não encaminhar o paciente instável para tomografia computadorizada nem perder tempo com radiografias simples de abdome, pois a taxa de mortalidade aumenta a cada minuto fora do centro cirúrgico.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado como teste de tomada de decisão frente à instabilidade hemodinâmica, confundindo-se com:

• –AAA roto em paciente ESTÁVEL: o discriminador é a pressão arterial. Se estiver compensado, o exame padrão-ouro é a angiotomografia para planejar a intervenção anatômica; se estiver instável, a conduta é cirurgia direta.
• –Dissecção de aorta torácica aguda: o discriminador clínico é a dor torácica dorsal migratória com pico hipertensivo, enquanto o AAA roto se manifesta com massa pulsátil e choque hemorrágico.