O que decide a resposta

"Dor abdominal em cólica, vômitos e fezes com muco e sangue. Palpação revela massa em quadrante superior direito."

A tríade clássica de dor abdominal paroxística (em cólica), vômitos e fezes em "geleia de framboesa" (muco com sangue), associada à palpação de massa tubular/cilíndrica em quadrante superior direito (sinal da salsicha), fecha o diagnóstico clínico de invaginação intestinal (intussuscepção).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro típico da emergência abdominal mais comum na faixa etária pediátrica entre 3 meses e 3 anos. A alternância entre crises de choro inconsolável com flexão de pernas e períodos de letargia é a marca da cólica intermitente.

Percorrendo os diagnósticos diferenciais:

• –A gastroenterite viral causa diarreia líquida difusa e vômitos, mas não produz massa abdominal palpável nem fezes com aspecto mucossanguinolento clássico sem quadro disentérico invasivo.
• –A hérnia encarcerada manifesta-se por tumoração dolorosa na região inguinal ou umbilical, e não como massa isolada no quadrante superior direito.
• –A apendicite aguda cursa com dor contínua de início periumbilical com migração para a fossa ilíaca direita, febre e sinais de irritação peritoneal (Blumberg positivo), sem a eliminação de fezes com muco e sangue.

Por que acontece

Um segmento proximal do intestino (geralmente o íleo terminal) invagina ("entra como uma luva") para dentro da luz do segmento distal adjacente (geralmente o ceco/cólon).

A compressão dos vasos mesentéricos gera estase venosa, edema da parede e isquemia da mucosa, provocando descamação epitelial com sangramento e produção de muco, o que dá o aspecto característico de geleia de framboesa às fezes.

Conduta

O método diagnóstico padrão-ouro e inicial de escolha é a ultrassonografia de abdome, com sensibilidade e especificidade próximas a 100%, evidenciando a imagem em "alvo" (ou "rosquinha") no corte transversal e "pseudorrim" no longitudinal.

O tratamento inicial de escolha, na ausência de peritonite, perfuração ou sepse, é a redução não operatória por enema pneumático (com ar) ou hidrostático (com soro ou contraste hidrossolúvel), guiada por fluoroscopia ou ultrassonografia.

O que NÃO fazer: nunca indicar redução por enema se houver sinais de peritonite, pneumoperitônio ou instabilidade hemodinâmica, situações em que a conduta é laparotomia/laparoscopia de urgência.

Como isso cai nas provas

A invaginação intestinal costuma aparecer como diagnóstico clínico direto ou na escolha do método propedêutico e terapêutico inicial (ultrassom seguido de desinvaginação por enema). Ela se confunde com:

• –Estenose hipertrófica de piloro: atinge lactentes mais jovens (2 a 8 semanas de vida) e cursa com vômitos alimentares em jato não biliosos e "oliva pilórica" palpável, sem sangramento retal.
• –Divertículo de Meckel: apresenta-se habitualmente como enterorragia maciça e indolor em crianças menores de 2 anos, sem massa palpável associada (a menos que atue como ponto de partida para intussuscepção secundária).