O que decide a resposta

"Dor intensa no quadrante inferior direito do abdome, febre e vômitos. Ao exame, sinal de Blumberg positivo." O quadro clínico em paciente jovem associado a irritação peritoneal localizada (Blumberg positivo) fecha a hipótese de apendicite aguda, cuja conduta definitiva é cirúrgica — sendo a laparoscopia diagnóstica e terapêutica a melhor abordagem.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a apresentação típica do abdome agudo inflamatório: dor em fossa ilíaca direita (FID), sintomas gastrointestinais reflexos (vômitos), resposta inflamatória sistêmica (febre) e peritonite focal.

O que mais poderia ser?

• –Adenite mesentérica: frequente em adolescentes, mas costuma ser precedida por infecção viral de vias aéreas superiores, gera dor mais difusa e não costuma cursar com descompressão dolorosa nítida.
• –Diverticulite de Meckel: quadro clinicamente indistinguível da apendicite aguda na fase pré-operatória e cujo tratamento também se dá por intervenção cirúrgica.
• –Gastroenterite aguda: cursa com diarreia profusa e dor em cólica difusa, sem sinais de peritonite.

Em um adolescente com peritonite em FID, a indicação de intervenção cirúrgica é mandatória, tornando a exploração videolaparoscópica a via de escolha para confirmar o diagnóstico e realizar o tratamento definitivo.

Por que acontece

A obstrução da luz apendicular (geralmente por hiperplasia linfoide em jovens ou fecalito) leva ao acúmulo de secreção, proliferação bacteriana e isquemia parietal. Quando o processo inflamatório atinge a serosa e o peritônio parietal adjacente, surge o sinal de Blumberg (dor à descompressão brusca), que traduz irritação peritoneal somática localizada.

Conduta

A conduta padrão-ouro para apendicite aguda, conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020), é a apendicectomia videolaparoscópica, associada à antibioticoprofilaxia na indução anestésica (ex.: cefoxitina 2 g IV ou cefazolina 2 g + metronidazol 500 mg IV).

O que não fazer: não realizar colonoscopia no abdome agudo inflamatório pelo alto risco de perfuração da alça inflamada, nem atrasar a cirurgia solicitando exames desnecessários ou iniciando tratamento puramente ambulatorial.

Como isso cai nas provas

Apendicite aguda costuma ser cobrada pela identificação da conduta imediata em casos clássicos ou no diagnóstico diferencial com outros quadros de abdome agudo inflamatório:

• –Diverticulite aguda: classicamente acomete adultos mais velhos e a dor se localiza em quadrante inferior esquerdo (fossa ilíaca esquerda), com indicação inicial preferencial de tomografia computadorizada e manejo conservador na maioria dos casos não complicados.
• –Pancreatite aguda: dor em andar superior do abdome (epigástrio com irradiação em faixa para o dorso), associada à elevação de amilase e lipase ≥ 3× o limite superior da normalidade.