O que decide a resposta

"Pulsos femorais ausentes" associados a saturação diferencial ("Saturação de O2: 90% em membro superior direito e 70% em membros inferiores") em um recém-nascido de 4 dias fecham o diagnóstico de coarctação da aorta crítica.

A discrepância marcante de pulsos e de oximetria entre o território pré-ductal (membro superior direito) e pós-ductal (membros inferiores) é patognomônica dessa obstrução na aorta justa-ductal dependente do canal arterial.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um recém-nascido no 4º dia de vida — momento clássico de fechamento funcional e anatômico do canal arterial — que abre quadro de choque obstrutivo e má perfusão da metade inferior do corpo.

O que elimina os outros diagnósticos?

A persistência isolada do canal arterial (PCA) cursa com pulsos amplos (em martelo d'água) e hiperfluxo pulmonar, sem redução de pulsos femorais. A transposição das grandes artérias (TGA) causa cianose central precoce e refratária com saturação pré-ductal menor que pós-ductal apenas se houver hipertensão pulmonar (cianose diferencial reversa), mas mantém pulsos femorais palpáveis e simétricos. A comunicação interatrial (CIA) ampla é habitualmente assintomática no período neonatal e não altera pulsos periféricos nem saturação segmentar.

Por que acontece

A coarctação crítica estreita a aorta na região do istmo/justa-ductal.

Com o fechamento do canal arterial ao 4º dia, o ventrículo esquerdo não consegue vencer a pós-carga para perfundir a metade inferior do corpo (gerando ausência de pulsos femorais), e o sangue que chega aos membros inferiores provém do ventrículo direito via canal arterial com shunt direita-esquerda de sangue desoxigenado, produzindo a saturação mais baixa nos membros inferiores.

Conduta

Início imediato de alprostadil (prostaglandina E1) em infusão contínua (dose inicial de 0,05 a 0,1 µg/kg/min) em acesso venoso exclusivo para reabrir o canal arterial e restabelecer a perfusão sistêmica distal.

Estabilização hemodinâmica em UTI neonatal, correção de acidose metabólica e programação de correção cirúrgica (coarctectomia com anastomose término-terminal) ou angioplastia conforme anatomia.

O que NÃO fazer: oferta inadvertida de oxigênio a 100% sem necessidade de suporte ventilatório avançado, pois o oxigênio é um potente estímulo para a constrição e o fechamento do canal arterial, piorando o colapso hemodinâmico.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como emergência neonatal por fechamento de cardiopatia congênita canal-dependente de fluxo sistêmico. Duas confusões clássicas:

• –Sepse neonatal: compartilha acidose, má perfusão e letargia no RN, mas a sepse não cursa com assimetria de pulsos entre membros superiores e inferiores. O discriminador é a palpação obrigatória dos quatro pulsos.
• –Transposição das grandes artérias: cardiopatia canal-dependente de mistura (cianótica), mas que cursa com cianose difusa uniforme ou cianose diferencial reversa (membro superior direito mais cianótico que membros inferiores), com pulsos femorais preservados.