O que decide a resposta

"tosse crônica, perda ponderal e sudorese noturna", "Prova tuberculínica: 15 mm" e radiografia com "adenopatia hilar e infiltrado no lobo superior direito".

A tríade de sintomas constitucionais subagudos/crônicos associada à prova tuberculínica francamente reativa (PT ≥ 10 mm) e ao padrão radiológico de infiltrado associado a linfonodomegalia regional (complexo bipolar ou primário de Ghon) fecha o diagnóstico de tuberculose pulmonar primária na faixa pediátrica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma criança de 7 anos com síndrome consumptiva e respiratória de evolução arrastada. Na infância, a confirmação bacteriológica da tuberculose é difícil devido ao padrão paucibacilar e à incapacidade de expectorar, motivo pelo qual o Ministério da Saúde valida o sistema de pontuação baseado em clínica, história de contato, radiografia e prova tuberculínica.

O que mais poderia ser?

Pneumonia bacteriana típica cursa com início agudo (dias), febre alta e prostração, sem perda ponderal insidiosa ou sudorese noturna arrastada, além de não justificar PT de 15 mm.

Asma persistente manifesta-se com tosse seca ou sibilância recorrente, piora noturna e resposta a broncodilatadores, mas não cursa com febre, perda de peso nem consolidação focal com adenomegalia hilar.

Pneumonia viral apresenta quadro agudo de vias aéreas com infiltrado intersticial difuso ou hiperinsuflação bilateral, sem padrão de adenopatia hilar unilateral ou consumo ponderal.

Por que acontece

Após a inalação do bacilo por um hospedeiro virgem de contato prévio, forma-se o foco parenquimatoso inicial (nódulo de Ghon), que rapidamente drena pela via linfática até os linfonodos hilares e mediastinais regionais. A resposta imune celular exuberante na infância gera a adenomegalia hilar com consolidação satélite, constituindo a apresentação clássica da tuberculose primária.

Conduta

Iniciar o esquema básico para crianças menores de 10 anos: esquema RHZ (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida) por 2 meses, seguido de RH (Rifampicina e Isoniazida) por 4 meses, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde.

O etambutol (E) é dispensado em crianças menores de 10 anos no esquema padrão devido à dificuldade de monitorização de toxicidade ocular (neurite óptica), exceto em situações específicas ou formulações combinadas de dose fixa pediátrica regulamentadas.

Não postergar o início do tratamento aguardando isolamento bacteriológico em escarro se o escore clínico-radiológico e a PT já fecham a indicação de tratamento. Investigar os contatos intradomiciliares para identificar a fonte bacilífera e avaliar indicação de tratamento de infecção latente.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de pediatria explorando os padrões radiológicos típicos da infância versus os do adulto, ou exigindo o manejo pelo sistema de escore do Ministério da Saúde. Duas confusões recorrentes:

• –Tuberculose pós-primária (do adulto): o discriminador clássico é a cavitação em ápices/segmentos superiores, tosse produtiva e baciloscopia frequentemente positiva, enquanto a primária (pediátrica) cursa com linfadenopatia hilar e padrão paucibacilar.
• –Infecção Latente da Tuberculose (ILTB): o discriminador é a ausência total de sintomas e radiografia de tórax obrigatoriamente normal, mesmo com PT reativa.