O que decide a resposta

"Radiografia: pneumoperitônio e alças intestinais com pneumatose." A pneumatose intestinal é o achado radiológico patognomônico de enterocolite necrosante (ECN), enquanto o pneumoperitônio confirma a vigência de perfuração intestinal (estágio IIIB de Bell), tornando a descrição completa e específica indispensável para a resposta.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o clássico perfil epidemiológico e clínico: recém-nascido prematuro (30 semanas), sob ventilação mecânica, que desenvolve distensão abdominal progressiva e sangramento digestivo.

O diagnóstico diferencial radiológico e cirúrgico nos mostra:

• –Perfuração gástrica espontânea: pode gerar pneumoperitônio maciço, mas não apresenta pneumatose na parede das alças intestinais.
• –Malformações intestinais congênitas (como atresias): cursam com vômitos precoces e sinais de obstrução intestinal mecânica desde o nascimento, sem a presença típica de gás intramural bacteriano.
• –Enterocolite necrosante isolada: a doença de base está presente, mas a presença associada de pneumoperitônio qualifica a complicação perfurativa, exigindo o diagnóstico completo de ECN perfurada.

Por que acontece

A imaturidade da barreira mucosa e a colonização por bactérias produtoras de gás favorecem a invasão gasosa na submucosa e subserosa da alça (pneumatose intestinal). A progressão da isquemia transmural culmina em necrose de espessura total e rotura da parede intestinal, extravasando gás para a cavidade peritoneal (pneumoperitônio).

Conduta

A presença de pneumoperitônio é a clássica indicação cirúrgica absoluta na ECN. A conduta mandatória inclui laparotomia exploradora para ressecção do segmento necrótico/perfurado e confecção de enterostomia (ou drenagem peritoneal à beira do leito se prematuro extremo instável clinicamente).

Associam-se medidas de suporte: jejum absoluto imediato, descompressão gástrica contínua por sonda aberta, reposição volêmica e antibioticoterapia de amplo espectro venosa (ex.: ampicilina + aminoglicosídeo + metronidazol ou piperacilina-tazobactam).

O que NÃO fazer: insistir exclusivamente em tratamento clínico conservador diante de pneumoperitônio documentado.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na identificação dos achados radiológicos da classificação de Bell e na indicação cirúrgica de urgência. Confunde-se com:

• –ECN não perfurada (estágio II ou IIIA de Bell): o discriminador é o pneumoperitônio (gás livre na cavidade, como o sinal de Rigler ou ar subdiafragmático), que define o estágio IIIB e sela a indicação operatória.
• –Obstrução intestinal congênita: o discriminador é a ausência de pneumatose intestinal e a presença de dilatações segmentares características (como o sinal da dupla bolha na atresia duodenal).