O que decide a resposta

"Coceira intensa e vesículas interdigitais. Há casos semelhantes em contatos domiciliares." A tríade clássica de prurido intenso, predileção por dobras interdigitais e história epidemiológica positiva (vários membros da casa acometidos) fecha o diagnóstico clínico de escabiose (sarna). A primeira linha de tratamento é a permetrina tópica a 5%.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro dermatológico altamente transmissível causado pelo ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. As lesões elementares típicas são pápulas, vesículas e túneis acarinos que acometem regiões de pele fina: espaços interdigitais, punhos, axilas, aréolas, região umbilical e genitália.

O que mais poderia ser? O eczema desidrótico (desidrose) também causa vesículas pruriginosas nas mãos, mas é uma dermatose inflamatória não contagiosa (os contatos da casa não teriam o quadro). Tinea manuum (micose superficial) costuma ser unilateral, descamativa e com bordas ativas bem delimitadas. A dermatite atópica prefere dobras flexurais (fossas antecubitais e poplíteas) e também não é transmissível.

Uma vez firmado o diagnóstico de escabiose, a conduta consiste no tratamento escabicida do paciente e na profilaxia/tratamento simultâneo de todos os contatos domiciliares, mesmo assintomáticos.

Por que acontece

A fêmea do ácaro escava túneis na camada córnea da epiderme para depositar ovos e fezes (cíbalas). O prurido intenso e as pápulas/vesículas resultam de uma reação de hipersensibilidade do tipo IV (tardia) aos antígenos do parasita, intensificando-se tipicamente à noite pelo aquecimento corporal.

Conduta

Permetrina tópica a 5% em loção ou creme, aplicada do pescoço para baixo (em lactentes inclui-se o couro cabeludo e a face, poupando olhos e boca), à noite, permanecendo na pele por 8 a 14 horas antes do enxágue. O esquema deve ser repetido após 7 a 14 dias para erradicar as ninfas recém-eclodidas dos ovos sobreviventes (Sociedade Brasileira de Dermatologia / CDC).

É mandatório tratar todos os contactantes domiciliares simultaneamente e orientar a higienização de roupas de cama e de uso pessoal em água quente ou isolamento em sacos plásticos fechados por 72 horas.

O que NÃO fazer: prescrever corticoide tópico ou sistêmico isolado, pois ele atenua a resposta inflamatória sem matar o ácaro, gerando formas atípicas e exuberantes (scabies incognito), nem prescrever antibióticos empíricos se não houver impetiginização secundária franca (crostas melicéricas e secreção purulenta).

Como isso cai nas provas

Escabiose é cobrada geralmente como diagnóstico clínico imediato a partir do padrão de distribuição das lesões e do contágio familiar, seguido da indicação do tratamento padrão. As principais confusões em prova são:

• –Desidrose (eczema desidrótico): dá vesículas pruriginosas em mãos e pés, mas não é transmissível (contatos familiares assintomáticos) e responde a corticoterapia tópica.
• –Dermatite atópica: pruriginosa e frequente na infância, mas acomete dobras flexurais maiores (fossas antecubitais e poplíteas), tem evolução crônica recidivante e não afeta contatos.
• –Impetigo bolhoso / crostoso: lesão bacteriana com exsudato e crostas melicéricas; quando presente na escabiose, trata-se de infecção secundária pelo ato de coçar, não anulando a necessidade do escabicida.