O que decide a resposta

"Corrimento vaginal espesso e prurido intenso" com "vulva hiperemiada e leucorreia branca grumosa". A associação de prurido vulvar marcante, eritema e corrimento branco em placas (aspecto de "leite coalhado") fecha o diagnóstico clínico de candidíase vulvovaginal, cujo tratamento de escolha por via oral é o fluconazol 150 mg em dose única.

Raciocínio clínico

O caso traz o protótipo clássico de vulvovaginite inflamatória por leveduras: prurido incapacitante, hiperemia vulvar e corrimento espesso, sem relato de odor fétido.

O diagnóstico diferencial imediato envolve:

• –Vaginose bacteriana: corrimento fino, acinzentado e homogêneo, com forte odor a peixe (pior após coito e menstruação), sem prurido ou sinais flogísticos vulvares exuberantes. O teste das aminas (Whiff) é positivo e o pH vaginal é > 4,5.
• –Tricomoníase: corrimento abundante amarelo-esverdeado, bolhoso, com queixa de ardência/disúria e visualização de "colo em framboesa" (colpite focal). O exame a fresco mostra protozoários móveis.
• –Cervicite: corrimento mucopurulento proveniente do orifício cervical externo, colo friável e dor à mobilização, sem relação direta com a leucorreia grumosa descrita.

Diante do quadro típico e não complicado em paciente não gestante, o tratamento antifúngico específico resolve a infecção com comodidade posológica.

Por que acontece

A proliferação e transição da Candida albicans para a forma filamentosa (hifas/pseudo-hifas) rompe o epitélio vaginal e desencadeia intensa reação inflamatória local mediada por citocinas, provocando vasodilatação (hiperemia) e estimulação de terminações nervosas livres (prurido). O corrimento grumoso resulta do acúmulo de hifas, leveduras e restos de células epiteliais descamadas.

Conduta

Conforme o PCDT de Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde e as diretrizes da FEBRASGO:

Para candidíase vulvovaginal não complicada em mulheres não gestantes, a conduta padrão é:

• –Fluconazol 150 mg VO em dose única; OU
• –Tópicos vaginais: Miconazol creme a 2% à noite por 7 dias, ou Nistatina creme vaginal por 14 dias, ou Clotrimazol creme a 1% por 6 a 7 noites.

O que NÃO fazer:

• –Não tratar o parceiro sexual assintomático de rotina (a candidíase não é classificada estritamente como IST).
• –Não prescrever fluconazol oral para gestantes (contraindicado pelo risco de malformações; em gestantes, o tratamento é exclusivamente tópico com derivados azólicos por 7 noites).

Como isso cai nas provas

A candidíase vulvovaginal é cobrada pelo reconhecimento do tripé clínico (prurido + hiperemia + corrimento grumoso) e diferenciação direta das outras causas de corrimento:

• –Vaginose bacteriana: discriminador é a ausência de inflamação/prurido, presença de odor fétido, teste de Whiff positivo e presença de clue cells à microscopia.
• –Tricomoníase: discriminador é o corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colo em framboesa (colpitis macularis) e tratamento obrigatório do parceiro com metronidazol.
• –Cervicite (Chlamydia/Neisseria): discriminador é a secreção purulenta no canal endocervical com colo friável, exigindo ceftriaxone + doxiciclina/azitromicina.