O que decide a resposta

"fala enrolada, desvio de rima e hemiplegia à esquerda iniciada há 1h30." O déficit neurológico focal súbito define a suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) agudo. O tempo decorrido de 1h30 coloca nosso paciente confortavelmente dentro da janela terapêutica de até 4,5 horas para trombólise venosa, cuja etapa inicial obrigatória é afastar sangramento com TC de crânio sem contraste.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome neurovascular aguda em território de artéria cerebral média direita. O relógio é o guia absoluto da emergência vascular cerebral.

O que mais poderia ser? O principal diagnóstico diferencial imediato de um AVC isquêmico é o AVC hemorrágico (intraparenquimatoso ou subaracnóideo), além dos stroke mimics (como hipoglicemia e paresia pós-ictal de Todd). Clinicamente é impossível diferenciar com segurança um evento isquêmico de um hemorrágico na fase hiperaguda.

Por isso, o protocolo de Código AVC exige glicemia capilar imediata para excluir hipoglicemia e TC de crânio sem contraste de urgência para excluir hemorragia intracraniana antes de qualquer intervenção medicamentosa específica.

Por que acontece

A oclusão arterial aguda gera uma área central de infarto definitivo cercada por uma zona de penumbra isquêmica, com neurônios funcionalmente inativos, mas ainda viáveis. A recanalização farmacológica rápida restaura a perfusão e resgata esse tecido antes que a necrose se estabeleça. A TC sem contraste é imperativa porque administrar um trombolítico na vigência de hemorragia seria catastrófico.

Conduta

Conforme as diretrizes da AHA/ASA e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV):

Acionar o protocolo de AVC, checar glicemia capilar e realizar TC de crânio sem contraste imediatamente. Se a TC afastar hemorragia e não houver contraindicações clínicas: Alteplase 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg; 10% em bolus e o restante em 60 min) ou Tenecteplase 0,25 mg/kg em bolus único, dentro do limite de 4,5 horas do início dos sintomas. Avaliar também angio-TC para descartar oclusão de grande vaso e indicar trombectomia mecânica (janela de até 24 horas).

O que NÃO fazer: não administrar AAS ou qualquer antitrombótico antes de realizar a TC de crânio e nem nas primeiras 24 horas após o trombolítico; não prescrever corticoide (não reduz edema no AVC isquêmico e induz hiperglicemia, que piora o prognóstico neurológico).

Como isso cai nas provas

O AVC agudo costuma ser cobrado em questões de conduta imediata na sala de emergência, focando em janelas e exames iniciais. As confusões mais recorrentes são:

• –AVC Hemorrágico: clinicamente pode ser indistinguível do isquêmico; o discriminador absoluto na sala de emergência é a hiperdensidade espontânea na TC de crânio sem contraste.
• –Hipoglicemia (stroke mimic): mimetiza déficits focais agudos; o discriminador é a glicemia capilar, que deve ser aferida à beira do leito em todo paciente com déficit focal súbito.