O que decide a resposta

"Etilista crônico, apresenta confusão mental, tremor fino e icterícia" associado a "amônia elevada" e coagulopatia fecha o diagnóstico de encefalopatia hepática em um paciente cirrótico descompensado. A primeira linha de tratamento medicamentoso para redução dos níveis de amônia e melhora do sensório é a lactulose.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem estigmas e exames de disfunção hepatocelular crônica (icterícia com hiperbilirrubinemia e INR alargado), apresentando disfunção neurológica aguda (confusão mental e flapping/asterixis descrito como tremor fino).

O que mais poderia ser? O delirium tremens por abstinência alcoólica também cursa com tremor e confusão mental, mas costuma vir acompanhado de hiperativação autonômica intensa (taquicardia, sudorese profusa, hipertensão e agitação psicomotora), sem relação direta com elevação de amônia. Hematoma subdural após trauma oculto deve ser lembrado no cirrótico etilista, mas a hiperamonemia e os sinais hepáticos direcionam para a causa metabólica.

Diante de encefalopatia hepática, o manejo se apoia em dois pilares imediatos: iniciar o tratamento específico com dissacarídeos não absorvíveis (lactulose) e identificar/tratar o fator precipitante (como infecção, hemorragia digestiva, constipação ou distúrbios hidroeletrolíticos).

Por que acontece

O fígado cirrótico perde a capacidade de metabolizar a amônia entérica pelo ciclo da ureia, somando-se aos shunts portossistêmicos. A amônia cruza a barreira hematoencefálica e é convertida em glutamina nos astrócitos, gerando edema citotóxico e disfunção dos neurotransmissores cerebrais.

Conduta

A diretriz conjunta da EASL/AASLD 2022 estabelece a lactulose oral ou por sonda nasogástrica (20 a 30 g, ou 30 a 45 mL, 2 a 4 vezes ao dia) como o tratamento inicial de primeira linha, ajustando a dose para obter 2 a 3 evacuações pastosas ao dia. Em pacientes com rebaixamento grave ou íleo paralítico, pode-se realizar enema de retenção de lactulose.

O que NÃO fazer: não prescrever diuréticos neste momento, pois a hipovolemia, a hipocalemia e a alcalose metabólica precipitam e agravam a encefalopatia. Também não se deve restringir proteínas da dieta; o paciente cirrótico é sarcopênico e necessita de aporte proteico normal (1,2 a 1,5 g/kg/dia).

Como isso cai nas provas

A encefalopatia hepática costuma aparecer como caso clínico em que se exige a conduta imediata ou a identificação do gatilho. As confusões frequentes e seus discriminadores:

• –Ascite com descompensação clínica: o discriminador para a conduta é a presença de alteração do sensório/flapping versus apenas distensão abdominal; ascite pura pede paracentese e diuréticos (espironolactona ± furosemida), enquanto na encefalopatia o diurético é suspenso.
• –Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): pode ser o gatilho da encefalopatia, mas seu diagnóstico exige paracentese diagnóstica com neutrófilos ≥ 250/mm³ no líquido ascítico antes de indicar antibioticoterapia empírica com ceftriaxona.
• –Insuficiência Hepática Aguda: tem coagulopatia e encefalopatia agudas, mas o discriminador é a ausência de doença hepática prévia/estigmas de cirrose e instalação em até 26 semanas.