Homem de 72 anos, com fibrilação atrial, apresenta súbito rebaixamento do nível de consciência e hemiparesia direita. Tomografia de crânio evidencia hematoma intracerebral em putâmen esquerdo. Qual é a conduta inicial mais adequada?
O tratamento agudo do hematoma intracerebral visa frear a expansão do sangramento, o que exige reversão imediata de eventual anticoagulação prévia (indicada pela fibrilação atrial) e redução rigorosa da PA.
A presença de hemorragia intracerebral na TC de crânio é contraindicação absoluta à trombólise, pois o trombolítico agravaria o sangramento intracraniano de forma fatal.
A anticoagulação plena com heparina é contraindicada na fase aguda de uma hemorragia intracerebral ativa, pois impede a hemostasia e expande o hematoma.
A observação isolada é inadequada e negligencia intervenções que reduzem diretamente a mortalidade, como a reversão rápida da anticoagulação e o controle pressórico.
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Comentário
Clínica Médica › AVC › AVC Hemorrágico e Hemorragia Subaracnóidea
O que decide a resposta
"Tomografia de crânio evidencia hematoma intracerebral em putâmen esquerdo." A confirmação de hemorragia intraparenquimatosa (AVC hemorrágico) em paciente com fibrilação atrial — que muito provavelmente faz uso de anticoagulante oral — impõe como prioridades imediatas a reversão rápida da anticoagulação e o controle pressórico rigoroso para conter a expansão do hematoma.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um déficit neurológico focal agudo com rebaixamento de consciência. A tomografia exclui isquemia de imediato e sela o diagnóstico de hemorragia intraparenquimatosa típica (núcleos da base/putâmen).
O principal determinante de pior prognóstico e mortalidade precoce no AVC hemorrágico é a expansão do hematoma, que ocorre predominantemente nas primeiras 24 horas (com pico nas primeiras 3 a 6 horas).
A presença de fibrilação atrial sinaliza uso de anticoagulantes, condição que eleva drasticamente o risco de sangramento contínuo. Portanto, a abordagem inicial não pode ser passiva: exige reversão do efeito anticoagulante e redução da pressão arterial para metas seguras.
Por que acontece
A ruptura de pequenas artérias perfurantes (lipohialinose/microaneurismas de Charcot-Bouchard associados à hipertensão crônica) gera o sangramento local.
Se o paciente estiver sob efeito de anticoagulantes, a hemostasia secundária é bloqueada e a cascata de coagulação não forma o trombo de fibrina no sítio de ruptura, perpetuando o extravasamento e o efeito de massa sobre o parênquima cerebral.
Conduta
Conforme as diretrizes da AHA/ASA 2022 para Hemorragia Intracerebral:
- –Controle pressórico: se PAS entre 150 e 220 mmHg, reduzir de forma rápida e segura para PAS alvo de 130 a 140 mmHg (evitando quedas abaixo de 130 mmHg), utilizando drogas parenterais tituláveis como nitroprussiato de sódio ou esmolol/labetalol.
- –Reversão da anticoagulação: se em uso de varfarina (INR > 1,4), administrar complexo protrombínico de 4 fatores (CP4F) associado à vitamina K intravenosa (10 mg). Se DOACs: idarucizumabe para dabigatrana; andexanet alfa ou CP4F para inibidores do fator Xa (rivaroxabana, apixabana).
O que NÃO fazer: trombólise ou manter qualquer anticoagulação/antiagregação na fase aguda, pois transformam o sangramento em catástrofe fatal.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente confrontando condutas entre os tipos de AVC. A maior confusão é com o AVC Isquêmico:
- –AVC Isquêmico: a tomografia não mostra sangue (pode ser normal nas primeiras horas). A conduta envolve janela de trombólise endovenosa (≤ 4,5h com alteplase/tenecteplase) e controle permissivo da PA (< 185/110 mmHg para trombolisar ou < 220/120 mmHg se não trombolisar).
- –AVC Hemorrágico: a tomografia mostra hiperdensidade espontânea (sangue agudo). Trombólise e anticoagulação são estritamente contraindicadas; a meta de PA é mais agressiva (PAS 130-140 mmHg) e reverte-se qualquer coagulopatia.
Para memorizar
- –TC com sangue no parênquima = AVC hemorrágico intraparenquimatoso
- –Duas metas imediatas: conter expansão do hematoma com controle de PA (alvo PAS 130-140 mmHg) e reversão de anticoagulação
- –Varfarina: reverter com Complexo Protrombínico + Vitamina K IV
- –Trombólise e heparina são proibidas no AVC hemorrágico agudo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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