Homem de 67 anos, tabagista e hipertenso, apresenta dor torácica súbita irradiada para dorso, assimetria de pulsos e insuficiência aórtica aguda. Exame de imagem confirma dissecção de aorta tipo A complicada. Qual é a conduta?
A dissecção aórtica tipo A é uma emergência cirúrgica de altíssima mortalidade nas primeiras 24-48 horas; o manejo ambulatorial não tem nenhum papel aqui.
O acometimento da aorta ascendente (Stanford tipo A), especialmente com insuficiência aórtica aguda associada, impõe indicação formal de correção cirúrgica aberta de emergência.
A anticoagulação plena é formalmente contraindicada na dissecção aórtica, pois aumenta o risco de progressão da delaminação, hemotórax e tamponamento cardíaco por rotura.
A observação clínica isolada não se aplica à dissecção tipo A, cuja mortalidade aumenta em cerca de 1% a 2% por hora nas primeiras 48 horas se não for operada.
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Comentário
Cirurgia › Aneurismas › Aneurisma de Aorta Torácica e Dissecção Aórtica
O que decide a resposta
"Exame de imagem confirma dissecção de aorta tipo A complicada." O envolvimento da aorta ascendente (Stanford A) com repercussão valvar (insuficiência aórtica aguda) define risco iminente de ruptura intrapericárdica, tamponamento cardíaco e óbito, indicando intervenção cirúrgica imediata.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico da síndrome aórtica aguda: dor torácica súbita e lancinante com irradiação para o dorso, assimetria de pulsos e sopro diastólico de insuficiência aórtica de início recente.
A classificação anatômica dita a conduta:
- –Stanford A (acomete aorta ascendente, independentemente da origem do flap): indicação de cirurgia cardíaca de emergência.
- –Stanford B (restrita à aorta descendente, distal à artéria subclávia esquerda): o tratamento inicial padrão é clínico (controle de frequência cardíaca e pressão arterial em UTI), reservando-se intervenção endovascular (TEVAR) para casos complicados.
O que mais poderia ser? Síndrome coronariana aguda (SCA) é o principal diagnóstico diferencial clínico, mas a irradiação para dorso, a assimetria de pulsos periféricos e o novo sopro de regurgitação aórtica apontam para aorta. Confundir com infarto e prescrever antiplaquetários ou anticoagulantes seria catastrófico.
Por que acontece
A delaminação da camada média aórtica progride em sentido retrógrado em direção à raiz da aorta, distorcendo o anel valvar e desnivelando os folhetos, o que causa insuficiência aórtica aguda. A oclusão de ramos arteriais pelo flap intimal ou pela compressão da falsa luz gera a assimetria de pulsos.
Conduta
Cirurgia cardíaca de emergência (troca da aorta ascendente, com ou sem abordagem do arco aórtico e reconstituição/troca valvar), conforme as diretrizes da SBC (2024) e da AHA/ACC (2022).
No pré-operatório imediato, inicia-se controle hemodinâmico estrito em ambiente de terapia intensiva: betabloqueador venoso (ex.: esmolol ou metoprolol IV) para atingir FC < 60 bpm, associado a vasodilatador (nitroprussiato de sódio) se necessário para manter PAS entre 100 e 120 mmHg, sempre após o betabloqueio para evitar taquicardia reflexa.
O que NÃO fazer: jamais anticoagular ou administrar antiagregantes plaquetários plenos, pois a expansão da falsa luz ou a rotura para o saco pericárdico provocam tamponamento cardíaco fatal.
Como isso cai nas provas
Dissecção aórtica costuma aparecer como teste de tomada de decisão rápida baseada na classificação anatômica e nos diagnósticos diferenciais:
- –Dissecção tipo B vs. Tipo A: na tipo B não complicada, a conduta inicial é estritamente medicamentosa (betabloqueador + vasodilatador em UTI); na tipo A, a conduta é cirurgia de emergência.
- –Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) roto: dor lombar/abdominal súbita com hipotensão e massa pulsante palpável; o discriminador é a topografia do vaso e a ausência de acometimento valvar ou coronariano.
- –Infarto Agudo do Miocárdio: dor torácica opressiva, mas sem assimetria de pulsos ou sopro diastólico novo; anticoagulação e trombólise são tratamentos de SCA, mas letais na dissecção.
Para memorizar
- –Stanford A = aorta ascendente = cirurgia cardíaca de emergência
- –Stanford B = aorta descendente = tratamento clínico inicial em UTI (TEVAR se complicada)
- –Tríade clínica clássica: dor lancinante súbita + assimetria de pulsos + sopro de insuficiência aórtica
- –Alvos hemodinâmicos pré-operatórios: FC < 60 bpm (betabloqueador primeiro) e PAS 100-120 mmHg
- –Anticoagulação é absolutamente contraindicada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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