Homem de 51 anos, etilista crônico, apresenta dor abdominal intensa, icterícia e ascite de início súbito. Exames: bilirrubina total 12 mg/dL, INR 2,3, creatinina 1,9 mg/dL. O escore de MELD é 32. Qual é a conduta prioritária?
Embora a corticoterapia seja usada na hepatite alcoólica grave com Maddrey ≥ 32, a presença de falência renal e MELD 32 impõe a avaliação prioritária para transplante hepático definitivo, além do alto risco infeccioso para imunossupressão empírica sem antes estabilizar e estratificar o paciente.
O MELD de 32 indica falência hepática em estágio terminal com altíssima taxa de mortalidade em 90 dias (> 50%), sendo a indicação e priorização para transplante hepático a conduta com impacto prognóstico definitivo.
Diuréticos estão contraindicados na vigência de injúria renal aguda (creatinina de 1,9 mg/dL), e a paracentese seriada é apenas medida de alívio sintomático para ascite, sem alterar a sobrevida da falência hepática grave.
A simples observação com abstinência alcoólica é insuficiente diante de um quadro agudo gravíssimo com MELD 32, associado a risco iminente de óbito sem intervenção avançada.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Cirrose e Avaliação de Gravidade
O que decide a resposta
"O escore de MELD é 32."
A pontuação do MELD (Model for End-Stage Liver Disease) é o critério objetivo de alocação de enxerto: valores ≥ 15 indicam benefício claro de inclusão em lista, e um escore de 32 traduz mortalidade em 90 dias superior a 50%, colocando o transplante hepático como a prioridade terapêutica definitiva.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma descompensação hepática grave e aguda em contexto de etilismo crônico, manifestada por icterícia intensa (bilirrubina total de 12 mg/dL), coagulopatia (INR 2,3) e disfunção renal associada (creatinina 1,9 mg/dL).
A gravidade extrema do quadro é sintetizada pelo MELD de 32. Diante de falência hepática avançada com disfunção de múltiplos órgãos, medidas paliativas isoladas ou conservadoras não modificam a sobrevida a curto prazo:
O uso isolado de diuréticos está contraindicado na vigência de injúria renal aguda (creatinina 1,9 mg/dL). Apenas observar com abstinência ignora o risco iminente de óbito. Corticoterapia em altas doses poderia ser cogitada na suspeita de hepatite alcoólica grave (se Maddrey ≥ 32), porém a presença de disfunção renal e o risco infeccioso grave limitam sua eficácia, não substituindo a indicação prioritária de transplante.
Por que acontece
O escore MELD integra três variáveis fundamentais (bilirrubina, INR e creatinina) que refletem, respectivamente, a capacidade de excreção biliar, a síntese proteica hepática e a perfusão/função renal. Quando atinge níveis tão elevados, expressa a falência de múltiplos sistemas secundária à hipertensão portal crítica e à necrose hepatocitária maciça.
Conduta
Avaliação e inclusão prioritária em lista de transplante hepático (critérios AASLD e EASL).
Medidas de suporte intensivo imediatas incluem rastreio infeccioso amplo (paracentese diagnóstica para afastar peritonite bacteriana espontânea), suspensão de nefrotóxicos e diuréticos, expansão volêmica com albumina e suporte hemodinâmico.
O que NÃO fazer: prescrever diuréticos de alça ou espironolactona na presença de creatinina elevada sem estabilização prévia da volemia e da função renal.
Como isso cai nas provas
O MELD aparece frequentemente para definição de gravidade e indicação de transplante. As principais confusões ocorrem com:
- –Hepatite alcoólica grave: definida por escore de Maddrey ≥ 32, onde o tratamento medicamentoso é prednisolona 40 mg/dia por 28 dias (na ausência de infecção ativa ou hemorragia digestiva).
- –Insuficiência hepática aguda: quadro semelhante de disfunção grave (INR ≥ 1,5 e encefalopatia), porém sem doença hepática crônica prévia e com instalação em até 26 semanas.
- –Ascite refratária: manejada com paracenteses de grande volume associadas à reposição de albumina (8 g por litro retirado acima de 5 L), mas que isoladamente não resolve a falência hepática com MELD 32.
Para memorizar
- –MELD ≥ 15: limiar clássico de benefício para listagem de transplante hepático
- –MELD > 30: mortalidade em 3 meses > 50%, prioridade absoluta de transplante
- –Variáveis do MELD clássico: bilirrubina, INR e creatinina
- –Diuréticos são suspensos na vigência de injúria renal aguda descompensada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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