O que decide a resposta

"Mulher de 34 anos apresenta fadiga, hipotensão e hiperpigmentação cutânea." A tríade clínica aponta diretamente para insuficiência adrenal primária (doença de Addison), cujo passo diagnóstico inicial obrigatório é demonstrar a deficiência glicocorticoide por meio do cortisol basal matinal.

Raciocínio clínico

Nossa paciente traz o quadro clássico de falência do córtex adrenal: astenia/fadiga progressiva, hipotensão postural (por deficiência combinada de cortisol e aldosterona) e hiperpigmentação cutânea/mucosa em áreas de atrito e fotoexpostas.

Diante da suspeita de insuficiência adrenal, a investigação diagnóstica obedece a uma ordem lógica:

1. Confirmar o hipocortisolismo: solicita-se a dosagem de cortisol sérico matinal (coletado por volta das 8h, quando ocorre o pico fisiológico). Valores `< 3 a 5 µg/dL` confirmam o diagnóstico, enquanto valores `≥ 18 µg/dL` o excluem.

2. Definir a topografia (primária versus secundária/central): feita pela dosagem concomitante do ACTH plasmático.

3. Esclarecer a etiologia: pesquisa de autoanticorpos (anti-21-hidroxilase) ou imagem das adrenais.

O que mais poderia ser? O hipotireoidismo pode cursar com fadiga e fraqueza, mas não produz hiperpigmentação nem desidratação e hipotensão por perda de sal. Doenças hipofisárias (insuficiência secundária) causam hipocortisolismo, mas não cursam com hiperpigmentação nem acometem o eixo mineralocorticoide. Portanto, o exame inicial para documentar o déficit hormonal do quadro é o cortisol.

Por que acontece

A destruição do córtex adrenal reduz a síntese de cortisol, abolindo o feedback negativo sobre o hipotálamo e a hipófise. A adeno-hipófise responde com produção excessiva do precursor POMC (pró-opiomelanocortina), que é clivado em ACTH e MSH (hormônio estimulador de melanócitos), levando à hiperpigmentação característica da forma primária.

Conduta

O diagnóstico segue as diretrizes da Endocrine Society: dosagem de cortisol matinal (8h) e ACTH plasmático. Se o cortisol for indeterminado (entre `5` e `18 µg/dL`), realiza-se o teste de estímulo rápido com ACTH sintético (cosintropina 250 µg IV/IM com dosagem aos 30 e 60 min, esperando pico `≥ 18 µg/dL`).

O tratamento de manutenção da doença de Addison exige:

• –Glicocorticoide: hidrocortisona 15 a 25 mg/dia fracionada em 2 a 3 doses (ou prednisona 3 a 5 mg/dia em dose única matinal).
• –Mineralocorticoide: fludrocortisona 0,05 a 0,2 mg/dia VO em dose única matinal.

O que NÃO fazer: nunca iniciar reposição com levotiroxina antes de descartar ou tratar a insuficiência adrenal em pacientes com suspeita de síndrome poliglandular autoimune, pois o hormônio tireoidiano acelera a depuração hepática do cortisol e pode precipitar uma crise adrenal aguda fatal.

Como isso cai nas provas

A insuficiência adrenal aparece frequentemente em casos clínicos para definição diagnóstica ou escolha do exame inicial. As principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –Doenças da Hipófise (Insuficiência Adrenal Secundária): o discriminador é a ausência de hiperpigmentação (ACTH baixo ou inapropriadamente normal) e a preservação do eixo renina-angiotensina-aldosterona (sem hiponatremia com hipercalemia graves).
• –Hipotireoidismo primário: compartilha a fadiga, mas o discriminador é a presença de pele seca, bradicardia e TSH elevado, sem a hipotensão postural e a hiperpigmentação do Addison.