O que decide a resposta

Questão direta sobre a epidemiologia das taquicardias ventriculares (TV) idiopáticas: a TV de via de saída do ventrículo direito (VSVD) tem nítido predomínio em mulheres (proporção de ~2:1), enquanto a TV fascicular (idiopática do ventrículo esquerdo) acomete preferencialmente homens (60% a 80% dos casos).

Raciocínio clínico

As arritmias ventriculares em pacientes com coração estruturalmente normal (sem cardiopatia estrutural) dividem-se principalmente em dois grandes grupos:

1. TV da via de saída (especialmente do VD / VSVD): Corresponde à vasta maioria das arritmias ventriculares idiopáticas. Ocorre classicamente em adultos jovens, com clara predileção pelo sexo feminino e piora dos episódios em fases de estresse adrenérgico ou flutuações hormonais (gestação, período pré-menstrual). No ECG, exibe padrão de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) com eixo inferior (positivo em DII, DIII e aVF).

2. TV fascicular idiopática (TV de Belhassen / TV sensível ao verapamil): Origina-se mais comumente no fascículo posterior do ramo esquerdo. Ocorre predominantemente em homens jovens, manifestando-se no ECG com morfologia de bloqueio de ramo direito (BRD) com desvio de eixo para esquerda (hemibloqueio anterior esquerdo) e QRS relativamente estreito (110 a 140 ms).

Por que acontece

A TV de VSVD decorre de atividade deflagrada mediada por AMP cíclico (dependente de cálcio intracelular e sensível a catecolaminas e estrogênio), o que explica a resposta à adenosina e a prevalência feminina. Já a TV fascicular é uma arritmia por reentrada envolvendo o sistema de condução Purkinje/fascículos e tecido miocárdico adjacente, exibindo dependência dos canais lentos de cálcio (sensível a verapamil).

Conduta

Na crise aguda:

• –TV de VSVD: Estável → Manobra vagal ou adenosina (6 a 12 mg IV em bolus rápido) ou betabloqueador/bloqueador de canal de cálcio. Se instável → cardioversão elétrica sincronizada.
• –TV Fascicular: Estável → Verapamil (5 a 10 mg IV em 2 a 3 min). Se instável → cardioversão elétrica sincronizada.

Tratamento definitivo / longo prazo (Diretriz SBC de Arritmias Ventriculares / HRS/EHRA):

• –Betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio como opção medicamentosa.
• –Ablação por cateter por radiofrequência é classe I para pacientes sintomáticos, refratários ou que não desejam terapia farmacológica contínua, com taxas de sucesso > 90%.

Como isso cai nas provas

O tema aparece tanto em questões conceituais quanto na análise eletrocardiográfica de taquicardia de QRS largo:

• –TV de VSVD vs. Taquicardia Supraventricular com aberrância: O traçado mostra QRS largo com BRE e eixo inferior, mas adenosina pode reverter ambas. O discriminador é a dissociação AV ou fusão/captura no ECG, além da ausência de onda P precedendo o QRS.
• –TV Fascicular vs. TV Isquêmica: Ambas ocorrem mais em homens, mas a TV fascicular ocorre em corações normais com QRS discretamente alargado (BRD + BDAS) e responde prontamente a verapamil (fármaco contraindicado na TV isquêmica/disfunção de VE).