As bradiarritmias, como bradicardia sinusal, pausas sinusais, BAV de 2º grau tipo I ou de grau avançado e ritmo de escape juncional são frequentes durante o sono:
Esses achados ocorrem preferencialmente em jovens saudáveis e atletas com excelente condicionamento físico devido ao elevado tônus vagal basal, e não como exceção a esse grupo.
A esmagadora maioria desses achados em jovens e atletas durante o sono é estritamente fisiológica, sem necessidade de qualquer investigação invasiva ou tratamento específico.
Define com precisão o caráter fisiológico e vagal das bradiarritmias noturnas em jovens hígidos/atletas e lembra acertadamente a correlação clínica da SAOS com arritmias cardíacas noturnas.
A SAOS está fortemente associada ao desenvolvimento de arritmias cardíacas noturnas (tanto bradiarritmias reflexas durante as apneias quanto taquiarritmias pelo surto adrenérgico do despertar).
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Comentário
Clínica Médica › Arritmias, Síncope e PCR › Bradiarritmias e Bloqueios
O que decide a resposta
A questão é conceitual e direta. O acerto depende de reconhecer que bradiarritmias noturnas ocorrem "principalmente em jovens saudáveis com bom condicionamento físico", decorrem de hipertonia vagal fisiológica (sem indicação de marcapasso ou tratamento) e que a apneia obstrutiva do sono (SAOS) é causa patológica reconhecida de arritmias noturnas.
Raciocínio clínico
Durante o sono, o predomínio parassimpático (vagal) é acentuado, especialmente em indivíduos com alto condicionamento cardiovascular (atletas e adultos jovens). Neles, pausas sinusais, bradicardia sinusal assintomática, escape juncional e até BAV de 2º grau tipo Mobitz I (Wenckebach) são variantes normais da fisiologia autonômica.
O diagnóstico diferencial crucial é entre a bradicardia fisiológica do sono e as bradiarritmias patológicas:
- –Bradicardia fisiológica do atleta: assintomática durante a vigília, resposta cronotrópica normal ao esforço (FC atinge alvo), sem doença estrutural. Não exige intervenção.
- –Doença do Nó Sinusal ou BAV avançado estrutural: ocorrem também em vigília, produzem sintomas (síncope, pré-síncope, fadiga aos esforços) e cursam com incompetência cronotrópica.
- –Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS): episódios recorrentes de hipóxia e hipercapnia geram oscilações autonômicas bruscas, provocando tanto bradiarritmias graves no período apneico quanto taquiarritmias no despertar (ciclos de bradi-taqui).
Por que acontece
O aumento do tônus vagal e a redução simpática no sono deprimem o automatismo do nó sinusal e lentificam a condução pelo nó atrioventricular, gerando pausas e Wenckebach transitórios. Na SAOS, o estímulo hipóxico ativa o reflexo de mergulho (bradicardia reflexa intensa), seguido por descarga adrenérgica compensatória no microdespertar.
Conduta
Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), bradiarritmias assintomáticas e puramente noturnas em jovens ou atletas não têm indicação de marcapasso definitivo (classe III).
A conduta baseia-se em tranquilizar o paciente e afastar sintomas diurnos. Caso haja suspeita de SAOS (roncos, sonolência diurna, pausas respiratórias presenciadas), o padrão-ouro é a polissonografia, com tratamento direcionado (como CPAP), o que habitualmente reverte as arritmias associadas sem necessidade de dispositivo elétrico implantável.
Como isso cai nas provas
As bancas cobram a diferenciação entre achados autonômicos benignos no Holter de 24 horas e patologia real do sistema de condução. Duas confusões clássicas:
- –BAV de 2º grau Mobitz I vs. Mobitz II: Mobitz I noturno isolado em jovem é vagal e benigno; Mobitz II é infranodal, de alto risco de progressão para BAVT, e indica marcapasso definitivo independentemente dos sintomas.
- –Bradicardia vagal do sono vs. Doença do Nó Sinusal: na doença do nó sinusal há incompetência cronotrópica no teste ergométrico (não atinge 85% da FC máxima prevista) e sintomas diurnos, enquanto o atleta atinge a FC máxima esperada com facilidade.
Para memorizar
- –Bradicardia, pausas e BAV de 1º grau ou Mobitz I no sono de jovem/atleta = hipertonia vagal fisiológica (não tratar)
- –SAOS é causa patológica tratável de bradi e taquiarritmias noturnas (tratar com CPAP, não com marcapasso primário)
- –Marcapasso é contraindicado em bradiarritmias assintomáticas restritas ao sono
- –Resposta cronotrópica normal ao esforço descarta disfunção do nó sinusal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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