O que decide a resposta

"É solicitada para investigar isquemia e/ou viabilidade miocárdica" e "pode ser útil no diagnóstico de amiloidose cardíaca por transtirretina em idosos com hipertrofia e IC". A cintilografia miocárdica de perfusão avalia tanto defeitos transitórios (isquemia) quanto retenção celular do radiofármaco em repouso (viabilidade). Paralelamente, a cintilografia óssea com radiotraçadores de fosfonato/pirofosfato é o pilar não invasivo para diagnosticar a amiloidose ATTR, que cursa tipicamente com insuficiência cardíaca e fenótipo hipertrófico em idosos.

Raciocínio clínico

Na avaliação da cardiopatia isquêmica com fração de ejeção reduzida, precisamos responder a duas perguntas fundamentais antes de indicar revascularização: há isquemia induzível e o miocárdio disfuncionante ainda é viável (hibernando, e não fibrótico)? A cintilografia com tálio-201 ou tecnécio-99m (associada a nitrato) cumpre exatamente esse duplo papel.

Por outro lado, em idosos com insuficiência cardíaca (especialmente com fração de ejeção preservada ou discretamente reduzida) e hipertrofia ventricular sem hipertensão que a justifique, a principal suspeita etiológica infiltrativa é a amiloidose cardíaca por transtirretina (ATTR).

O diagnóstico de ATTR foi revolucionado pelo algoritmo não invasivo: a cintilografia com 99mTc-pirofosfato (PYP) ou DPD com captação miocárdica intensa (escores de Perugini 2 ou 3), associada à ausência de gamopatia monoclonal no sangue e na urina, confirma ATTR e dispensa biópsia endomiocárdica.

Por que acontece

Os radiotraçadores ósseos ligam-se a microcalcificações ricas em cálcio presentes nas fibras amiloides de transtirretina no interstício miocárdico, gerando intensa retenção do isótopo no ventrículo. Esse acúmulo intersticial não ocorre na amiloidose AL (onde a captação é ausente ou fraca) nem no miocárdio são.

Conduta

Conforme as diretrizes de Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias da SBC 2023 e ESC 2023:

Em pacientes com suspeita de amiloidose cardíaca (espessamento de parede ventricular ≥ 12 mm em idosos com IC, estenose aórtica de baixo fluxo/baixo gradiente paradoxal ou síndrome do túnel do carpo bilateral prévia):

• –Solicitar cintilografia óssea com 99mTc-pirofosfato + imunofixação sérica/urinária e dosagem de cadeias leves livres séricas.
• –Se cintilografia grau 2 ou 3 e imunofixação/cadeias livres normais: diagnóstico fechado de amiloidose ATTR, indicando pesquisa genética para diferenciar ATTR selvagem (wild-type) de hereditária.
• –Se gamopatia presente: encaminhar para hematologia e considerar biópsia tecidual/endomiocárdica para investigar amiloidose AL.

Não se deve prescrever digitálicos ou bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos em pacientes com amiloidose cardíaca avançada, pelo risco de toxicidade grave e bloqueios de condução.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de cardiomiopatia infiltrativa costuma se confundir com outras causas de hipertrofia ventricular e miocardiopatias:

• –Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH): cursa com hipertrofia ventricular assimétrica (frequentemente septal) em jovens/adultos de meia-idade com padrão de sobrecarga no ECG (altas voltagens); na amiloidose, o discriminador clássico é a dissociação entre voltagem baixa no ECG e parede miocárdica muito espessada no ecocardiograma.
• –Pericardite Constritiva: também gera disfunção diastólica e sinais de congestão sistêmica proeminentes; o discriminador na imagem é a interdependência ventricular acentuada e o espessamento pericárdico na TC/RM, sem captação de pirofosfato no miocárdio.