O que decide a resposta

"Paciente com prurido intenso e corrimento branco. O exame direto mostra hifas." A associação de sintomas irritativos locais, corrimento grumoso característico e visualização direta de pseudo-hifas/hifas ao exame a fresco fecha com precisão o diagnóstico de candidíase vulvovaginal, indicando terapia antifúngica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente traz a queixa clássica de uma síndrome de corrimento vaginal. O primeiro passo é diferenciar as três grandes vulvovaginites infecciosas:

• –Candidíase vulvovaginal: prurido marcante, corrimento esbranquiçado e espesso (em nata de leite/grumoso), pH vaginal ácido (≤ 4,5) e microscopia revelando blastoconídios e hifas/pseudo-hifas.
• –Vaginose bacteriana: odor fétido que piora após relação ou menstruação, corrimento fluido acinzentado, ausência de sinais inflamatórios exuberantes, teste das aminas (Whiff) positivo e presença de clue cells (células-guia), tratada com metronidazol.
• –Tricomoníase: corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colpite difusa ("colo em framboesa"), pH > 4,5 e presença do protozoário móvel flagelado, tratada com metronidazol e exigindo tratamento do parceiro.

Com hifas documentadas no exame direto, o quadro é fúngico e demanda cobertura com azólico sistêmico ou tópico.

Por que acontece

A proliferação de Candida albicans (ou espécies não-albicans) leva à transição da forma de levedura para a forma filamentosa (hifas e pseudo-hifas), que invade o epitélio vaginal. Essa invasão deflagra uma intensa resposta inflamatória local mediada por citocinas, provocando eritema, edema, queimação e o prurido característico.

Conduta

O tratamento da candidíase vulvovaginal não complicada (conforme o Ministério da Saúde e o CDC) pode ser feito por via oral ou vaginal com eficácia semelhante:

• –Fluconazol 150 mg via oral em dose única; OU
• –Miconazol creme vaginal a 2% (1 aplicador cheio ao deitar por 7 noites) ou Clotrimazol creme a 1% por 7 a 14 noites.

O que NÃO fazer: não se deve tratar o parceiro sexual de rotina na candidíase, pois ela não é considerada uma infecção sexualmente transmissível (IST) — o tratamento do parceiro só se justifica se ele apresentar sintomas clínicos de balanite ou balanopostite. Em gestantes, a via oral com fluconazol é contraindicada; deve-se usar apenas azólicos tópicos.

Como isso cai nas provas

As questões de vulvovaginite cobram a diferenciação rápida entre as causas com base em achados microscópicos, características do corrimento e conduta com o parceiro. As principais confusões são:

• –Vaginose Bacteriana: discriminador é a ausência de inflamação/prurido intenso, presença de clue cells à microscopia e teste das aminas positivo. Tratamento com metronidazol;
• –Tricomoníase: discriminador é o corrimento bolhoso, presença de protozoários flagelados móveis no exame a fresco e a obrigatoriedade de tratar o parceiro sexual. Na candidíase, o parceiro não é tratado de rotina.