O que decide a resposta

"Mulher de 32 anos [...] apresenta lesões vulvares. A colposcopia revela lesões acetobrancas." Diante de lesão vulvar visível com alteração à aplicação de ácido acético (vulvoscopia/colposcopia), a conduta mandatória é a biópsia tecidual. A vacinação prévia reduz o risco de infecção pelos subtipos vacinais do HPV, mas não exclui infecção por outros tipos oncogênicos nem afasta neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) ou dermatoses.

Raciocínio clínico

Nossa paciente jovem apresenta lesões vulvares macroscópicas que reagiram ao teste do ácido acético (acetobrancas). Essa reação indica alta densidade celular e nuclear, típica de epitélio displásico ou inflamatório proliferativo.

O diagnóstico diferencial principal inclui:

• –Neoplasia intraepitelial vulvar usual (associada ao HPV) ou diferenciada (associada a líquen escleroso);
• –Condiloma acuminado plano ou lesões inflamatórias/dermatoses vulvares (ex.: líquen plano, líquen escleroso);
• –Carcinoma de células escamosas invasor.

Como a inspeção visual e o teste do ácido acético não diferenciam com segurança lesão pré-maligna de carcinoma invasor ou dermatose benigna, o exame histopatológico via biópsia com punch ou incisional é indispensável antes de propor qualquer intervenção destrutiva ou cirúrgica definitiva.

Por que acontece

O ácido acético desidrata as células e coagula temporariamente as proteínas nucleares intracelulares. Em tecidos com alta densidade nuclear e taxa de replicação aumentada (displasias, atipias virais ou inflamação intensa), a passagem de luz é bloqueada, tornando a área esbranquiçada e opaca ao exame com lente de aumento.

Conduta

A realização de biópsia vulvar (geralmente guiada por colposcópio/vulvoscópio, utilizando punch de 3 a 5 mm sob anestesia local) é a regra estabelecida pelas diretrizes da FEBRASGO e do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG).

Não realizar tratamentos ablativos ou cáusticos às cegas (como podofilina ou cauterização) antes de conhecer a histopatologia, pois isso destrói o tecido, impossibilita o estadiamento e pode atrasar o diagnóstico de uma lesão invasora. Histerectomia não tem qualquer papel no manejo de patologia primariamente vulvar.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na abordagem de conduta diagnóstica frente a lesões genitais atípicas. As confusões habituais envolvem:

• –Dermatoses Vulvares (Líquen Escleroso): também pode se apresentar como placas esbranquiçadas na vulva, mas classicamente cursa com prurido intenso crônico, atrofia de pequenos lábios e apagamento anatômico (arquitetura em oito), sendo a biópsia o método que sela a distinção com neoplasia.
• –Condiloma Acuminado (Lesões Benignas): tipicamente exofítico, verrucoso e papilomatoso, que responde a agentes tópicos; quando a lesão é plana, acetobranca atípica ou refratária, a biópsia é obrigatória para descartar NIV antes de manter tratamento clínico.