Uma mulher de 38 anos procura atendimento devido a menstruações pesadas e dolorosas que têm afetado significativamente sua qualidade de vida. Exames ultrassonográficos revelam a presença de múltiplos leiomiomas submucosos e intramurais. Ela não deseja ter mais filhos. Qual seria a conduta mais apropriada para esta paciente considerando suas queixas e plano reprodutivo?
A miomectomia histeroscópica aborda apenas miomas submucosos intracavitários (FIGO 0, 1 e 2 selecionados), sendo incapaz de tratar os miomas intramurais associados, além de ser desnecessariamente conservadora para quem não deseja mais filhos.
A embolização das artérias uterinas é uma alternativa minimamente invasiva para preservar o útero ou em pacientes com contraindicação cirúrgica, mas não é a primeira escolha quando a cirurgia definitiva é aceita e recomendada.
A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e curativo para miomatose uterina sintomática de acometimento múltiplo em pacientes com prole constituída e sem desejo de novas gestações.
Os anti-inflamatórios não hormonais oferecem apenas alívio sintomático discreto e transitório da dismenorreia, sendo ineficazes como tratamento definitivo para quadros de sangramento intenso secundário a múltiplos miomas.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Miomatose Uterina
O que decide a resposta
"Exames ultrassonográficos revelam a presença de múltiplos leiomiomas submucosos e intramurais" somado a "não deseja ter mais filhos". A presença de múltiplos miomas em topografias distintas associada à prole definida torna o tratamento cirúrgico definitivo a conduta de escolha.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta sangramento uterino anormal e dismenorreia secundários à miomatose uterina sintomática (PALM-COEIN: subgrupo -L).
A decisão terapêutica na miomatose baseia-se em três pilares: gravidade dos sintomas, localização/número dos nódulos e desejo reprodutivo futuro. Como a paciente apresenta múltiplos nódulos tanto submucosos quanto intramurais e não deseja gestações futuras, a histerectomia é o tratamento padrão-ouro definitivo, eliminando o sangramento e o risco de recidiva.
A miomectomia histeroscópica trataria apenas o componente submucoso intracavitário, deixando os nódulos intramurais intocados. A embolização de artérias uterinas é opção para pacientes com alto risco cirúrgico ou que desejam expressamente preservar o útero. Já o tratamento clínico isolado com anti-inflamatórios é insuficiente para controle sintomático em quadro com múltiplos nódulos de repercussão anatômica importante.
Por que acontece
Os miomas submucosos e intramurais aumentam a área de superfície endometrial, desestruturam a vascularização local e prejudicam a contratilidade miometrial, impedindo a hemostasia fisiológica no período menstrual. Além disso, a produção local de prostaglandinas e a distensão tecidual geram dismenorreia secundária intensa.
Conduta
Histerectomia (via laparotômica, laparoscópica ou vaginal a depender do volume uterino e histórico cirúrgico), mantendo os ovários se a paciente for jovem e sem patologia anexial, conforme diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.
O que NÃO fazer: indicar miomectomia isolada em paciente com prole completa e múltiplos miomas de parede, pois o procedimento tem risco aumentado de sangramento intraoperatório e não previne recidivas futuras.
Como isso cai nas provas
O tema miomatose uterina é cobrado com foco na escolha da conduta a partir do desejo reprodutivo e da localização do nódulo.
- –Mioma submucoso isolado com desejo de engravidar: o discriminador é a preservação da fertilidade e localização intracavitária (FIGO 0, 1 ou 2), que direciona para miomectomia histeroscópica.
- –Pólipo endometrial: diferencia-se por ser lesão endometrial pura (AUB-P), sem invasão miometrial, conduzido por polipectomia histeroscópica ambulatorial.
Para memorizar
- –Prole definida + sintomas graves + múltiplos miomas intramurais/submucosos = Histerectomia
- –Desejo reprodutivo futuro + mioma submucoso sintomático = Miomectomia histeroscópica
- –Desejo reprodutivo futuro + mioma intramural sintomático = Miomectomia laparotômica/laparoscópica
- –Tratamento clínico (DIU de levonorgestrel, análogos do GnRH) = ponte cirúrgica ou controle temporário
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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