O que decide a resposta

"Secreção mamilar esverdeada bilateral e sem dor." A cor da secreção (esverdeada/acastanhada) combinada ao acometimento bilateral e à ausência de dor ou nódulos define o padrão benigno e característico da ectasia ductal.

Raciocínio clínico

A abordagem da descarga papilar depende da sua cor, lateralidade (unilateral vs. bilateral), número de ductos acometidos (uniductal vs. multiductal) e modo de exteriorização (espontânea vs. provocada).

Descargas com coloração esverdeada, amarelada ou castanha, de padrão multiductal e bilateral, sem massa palpável, são classificadas como fisiológicas ou secundárias a alterações benignas. A ectasia ductal é a principal responsável por esse padrão.

O diagnóstico diferencial descarta as outras opções:

• –Galactorreia: apresenta secreção estritamente leitosa (branca), ligada ao aumento de prolactina.
• –Carcinoma ductal ou papiloma: cursam com secreção suspeita, que é tipicamente unilateral, uniductal, espontânea e de aspecto serossanguíneo, sanguinolento ou "água de rocha".
• –Mastite: é um processo inflamatório/infeccioso agudo que obrigatoriamente cursa com dor local, calor, rubor e eventual secreção purulenta.

Por que acontece

Na ectasia ductal, há dilatação dos ductos lactíferos subareolares com acúmulo de secreções estagnadas e restos celulares descamados. A oxidação dos lipídios e a degradação desses debris intraluminais ao longo do tempo conferem à secreção a cor esverdeada ou acastanhada.

Conduta

A conduta inicial baseia-se na tranquilização da paciente e na orientação expressa para interromper a manipulação e expressão manual do mamilo, manobra que costuma perpetuar o estímulo à secreção.

O exame clínico das mamas deve ser detalhado para afastar massas palpáveis. Em mulheres abaixo de 35-40 anos sem sinais de suspeição, exames de imagem adicionais costumam ser dispensáveis, salvo dúvida diagnóstica.

O que NÃO fazer: não solicitar citologia da descarga papilar de rotina (método com baixa sensibilidade e especificidade que gera falso-positivos) e não indicar ressecção cirúrgica de ductos para fluxos tipicamente benignos e assintomáticos.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de diferenciação semiológica entre descargas benignas e suspeitas (descarga papilar patológica):

• –Papiloma intraductal: secreção sanguinolenta ou serossanguínea, unilateral e uniductal (é a principal causa de derrame papilar suspeito).
• –Galactorreia: secreção leitosa/branca, bilateral e associada a medicações antidopaminérgicas, hipotireoidismo ou prolactinomas.
• –Mastite puerperal ou abscesso: secreção purulenta associada a sinais flogísticos francos (dor, calor, rubor).