O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: a estimulação artificial convencional do ventrículo direito (VD) induz padrão semelhante ao bloqueio de ramo esquerdo, gerando dissincronia ventricular que acarreta consequências fisiológicas negativas, incluindo remodelamento adverso, queda da FEVE e insuficiência mitral funcional.

Raciocínio clínico

Na Doença do Nó Sinusal (DNS), o defeito primário está na geração do impulso atrial, mas a condução pelo nó AV e sistema His-Purkinje costuma estar preservada.

Historicamente, o implante de marcapasso com eletrodo no ápice do VD impõe uma ativação miocárdica célula a célula (lenta e não fisiológica). Isso gera dissincronia mecânica interventricular e intraventricular esquerda.

O impacto a médio e longo prazo dessa dissincronia crônica inclui:

• –Remodelamento ventricular esquerdo com dilatação cavitária;
• –Queda progressiva da fração de ejeção do VE (miocardiopatia induzida por marcapasso);
• –Insuficiência mitral funcional pelo desalinhamento dos músculos papilares e dilatação do anel valvar;
• –Aumento do risco de insuficiência cardíaca e fibrilação atrial.

Portanto, em pacientes com condução AV preservada, deve-se priorizar a condução intrínseca normal e minimizar a estimulação ventricular desnecessária.

Por que acontece

O estímulo elétrico originado no ápice do VD trafega pelo miocárdio de trabalho em vez do sistema especializado de condução de His-Purkinje, mimetizando um bloqueio de ramo esquerdo.

Essa ativação heterogênea atrasa a contração da parede lateral do VE em relação ao septo, levando a trabalho mecânico ineficiente, tensão parietal aumentada e regurgitação valvar mitral por dissincronia papilar.

Conduta

Conforme as Diretrizes da SBC de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis e as diretrizes internacionais (ESC 2021 / ACC/AHA/HRS):

Em pacientes com DNS e condução AV preservada que necessitam de marcapasso definitivo, a programação deve priorizar modos que minimizem a estimulação de VD (algoritmos de histerese AV ou modo bicameral DDD com preferência para condução intrínseca).

Quando a estimulação ventricular frequente for inevitável, considera-se a estimulação fisiológica do sistema de condução (estimulação do feixe de His ou da área do ramo esquerdo).

O que NÃO fazer: programar intervalos AV excessivamente curtos em modo DDD ou manter modo VVIR fixo com alta porcentagem de estimulação de VD quando o paciente tem condução AV íntegra.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente associado à escolha do modo de estimulação ou aos efeitos deletérios da estimulação crônica de VD.

Principais confusões conceituais:

• –Estimulação apical de VD vs. Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): a estimulação do ápice de VD cria dissincronia mecânica e piora a função ventricular; já a TRC (estimulação biventricular) busca corrigir a dissincronia preexistente do BRE em pacientes com IC e FEVE reduzida.
• –Doença do Nó Sinusal vs. Bloqueio Atrioventricular Avançado: na DNS a condução AV é habitualmente preservada (evita-se estimulação ventricular); no BAV avançado a dependência de estimulação ventricular é mandatória.