Uma mulher de 24 anos, no segundo trimestre de gestação, apresenta sorologia positiva para sífilis com VDRL 1:64. Qual é o tratamento indicado?
A azitromicina apresenta taxas elevadas de resistência do T. pallidum e não atinge concentrações fetais adequadas, sendo contraindicada para o tratamento de sífilis na gestação.
A doxiciclina é uma tetraciclina e está formalmente contraindicada na gestação devido à toxicidade óssea e ao manchamento dentário fetal permanente.
A penicilina benzatina é a única droga com eficácia comprovada para curar a infecção materna e atravessar a barreira placentária, tratando o feto e prevenindo a sífilis congênita.
Embora seja uma opção alternativa em não gestantes, a ceftriaxona não é considerada tratamento adequado para a prevenção da sífilis congênita pelas diretrizes vigentes.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › Sífilis na Gestação e Congênita
O que decide a resposta
"Segundo trimestre de gestação, apresenta sorologia positiva para sífilis com VDRL 1:64." O diagnóstico é sífilis ativa em gestante, e a penicilina benzatina é o único medicamento comprovadamente eficaz para tratar a mãe e atravessar a barreira placentária para prevenir e tratar a sífilis congênita.
Raciocínio clínico
Gestante com VDRL reagente em título elevado (1:64) tem indicação de tratamento imediato para sífilis ativa, dispensando aguardar teste treponêmico confirmatório para iniciar a terapia.
O que mais entra na discussão farmacológica? Em pacientes não gestantes alérgicas à penicilina, a doxiciclina ou a ceftriaxona podem ser utilizadas como esquemas alternativos. Na gestação, entretanto, não existem alternativas válidas:
A doxiciclina é teratogênica e formalmente contraindicada. A ceftriaxona e a azitromicina não garantem níveis terapêuticos suficientes no feto para prevenir a infecção congênita. Se a paciente relatar alergia verdadeira à penicilina, a conduta mandatória é a dessensibilização em ambiente hospitalar, seguida de aplicação de penicilina benzatina.
Por que acontece
O Treponema pallidum ultrapassa a barreira placentária e causa inflamação tecidual disseminada no concepto, podendo levar a abortamento, óbito fetal, hidropisia e malformações congênitas. A penicilina benzatina atinge níveis bactericidas sustentados na circulação fetal, erradicando a espiroqueta tanto no compartimento materno quanto no fetal.
Conduta
Administrar penicilina benzatina por via intramuscular, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (PCDT de ISTs, 2022).
Se o estadiamento for indeterminado ou tardio (mais frequente no pré-natal), o esquema é de 7,2 milhões UI no total, dividido em 3 doses semanais de 2,4 milhões UI (1,2 milhão UI em cada glúteo). Se comprovadamente primária ou secundária recente, dose única de 2,4 milhões UI.
O que NÃO fazer: nunca prescrever esquemas alternativos (macrolídeos ou tetraciclinas) para gestantes, pois a criança será considerada inadequadamente tratada ao nascimento, exigindo investigação completa de sífilis congênita (punção lombar, radiografia de ossos longos e internação para penicilina cristalina por 10 dias).
Como isso cai nas provas
A sífilis gestacional costuma aparecer em perguntas de conduta direta ou na avaliação dos critérios de tratamento materno adequado. Duas confusões recorrentes, com o discriminador:
- –Sífilis em NÃO gestante com alergia: aceita doxiciclina (100 mg VO 12/12h por 14 a 30 dias) ou ceftriaxona; na gestante, a regra absoluta é dessensibilização e penicilina benzatina.
- –Toxoplasmose na gestação: a infecção fetal suspeita exige sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (a espiramicina só previne a transmissão); já na sífilis, a penicilina benzatina trata simultaneamente a mãe e a infecção fetal já estabelecida.
Para memorizar
- –Gestante com sífilis = Penicilina benzatina (único tratamento adequado para o binômio)
- –Alergia à penicilina na gestante = dessensibilização hospitalar (nunca trocar de droga)
- –Doxiciclina = contraindicada na gravidez (defeitos ósseos e dentários)
- –Critério de tratamento adequado = penicilina benzatina, dose correta para o estágio, término até 30 dias antes do parto e documentação da queda do VDRL
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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