O que decide a resposta

"Transtornos alimentares e apresenta amenorreia secundária". O quadro define a amenorreia hipotalâmica funcional, uma condição de etiologia biopsicossocial que exige intervenção combinada nos pilares nutricional, comportamental e hormonal, tornando mandatória a abordagem multidisciplinar.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro de amenorreia secundária induzido por restrição calórica e estresse crônico (transtorno alimentar como anorexia ou bulimia nervosa). O eixo hipotálamo-hipófise-ovário é suprimido pela privação energética, gerando um estado de hipoestrogenismo hipogonadotrófico.

O manejo não pode ser fragmentado:

• –A causa de base (psicopatologia do transtorno alimentar) exige acompanhamento psiquiátrico e psicológico;
• –A reabilitação ponderal e o cálculo de balanço energético dependem do nutricionista;
• –A avaliação de repercussões periféricas (rastreio de perda de densidade óssea, atrofia urogenital e aconselhamento reprodutivo) cabe ao ginecologista.

Isolar o tratamento em uma única especialidade inviabiliza a recuperação integral do eixo e expõe a paciente a complicações crônicas graves, como osteoporose precoce e fraturas por estresse.

Por que acontece

O déficit de energia suprime a secreção pulsátil do GnRH no hipotálamo via redução de leptina e elevação do cortisol. Sem GnRH pulsátil, a hipófise reduz a liberação de LH e FSH, resultando em ovários quiescentes, níveis séricos baixos de estradiol e ausência de proliferação endometrial (amenorreia).

Conduta

Segundo as diretrizes da Endocrine Society e da FEBRASGO para amenorreia hipotalâmica funcional:

• –Terapia multidisciplinar: psicoterapia focada no transtorno alimentar, plano de realimentação gradual para ganho de peso e acompanhamento ginecológico.
• –Investigação complementar com dosagem de FSH, LH, TSH, prolactina e estradiol, além de densitometria óssea (DXA) se amenorreia superior a 6 meses.
• –O que NÃO fazer: prescrever anticoncepcional oral combinado com o intuito de "regular a menstruação". O sangramento obtido é apenas de privação hormonal, mascara a evolução clínica do eixo hipotalâmico e não restaura a integridade da massa óssea como o restabelecimento do peso e do balanço energético fazem.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente no diagnóstico diferencial das amenorreias secundárias e em questões de conduta integral:

• –Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): cursa com ciclos anovulatórios e amenorreia secundária, mas tem como discriminadores a presença de hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial), ovários policísticos ao ultrassom e teste da progesterona positivo (estrogênio presente), enquanto no transtorno alimentar o teste da progesterona é negativo (hipoestrogenismo).
• –Insuficiência Ovariana Prematura (IOP): também causa hipoestrogenismo e amenorreia secundária antes dos 40 anos, mas o discriminador laboratorial é o FSH elevado (≥ 25-40 UI/L, hipogonadismo hipergonadotrófico), enquanto na amenorreia hipotalâmica o FSH está normal ou baixo.