Paciente masculino, 16 anos de idade, é trazido ao Pronto-Socorro pela equipe de resgate, com relato de acidente de motocicleta em via de alta velocidade. Dá entrada com vias aéreas pérvias, com desvio de mandíbula por fratura, observadas otorreia e rinorreia, murmúrio vesicular presente bilateralmente, com intensa dor à palpação do gradil costal direito, pelve estável, sem sinais de peritonite, mas com um hematoma em flanco direito. Não observada uretrorragia. Apresenta pressão arterial 101 x 67 mmHg, frequência cardíaca 102 bpm, Escala de Coma de Glasgow 7, e sem crepitações à palpação da coluna. A respeito dos dispositivos utilizados na avaliação do trauma, assinale aquele que está contraindicado no caso acima:
O cateterismo vesical está autorizado e indicado para monitorização do débito urinário, pois o enunciado afasta lesão uretral ao descrever pelve estável e ausência de uretrorragia.
A presença de otorreia e rinorreia aponta fratura de base do crânio, situação em que a intubação nasotraqueal é formalmente contraindicada pelo perigo de penetração intracraniana acidental.
A intubação orotraqueal com alinhamento cervical manual é a principal via aérea definitiva indicada para este paciente, que apresenta rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 7).
A cricotireoidostomia cirúrgica é a via aérea cirúrgica de resgate padrão caso ocorra insucesso na intubação orotraqueal em pacientes com 12 anos ou mais.
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Comentário
Cirurgia › Abordagem Inicial (xABCDE) › Via Aérea no Trauma
O que decide a resposta
"Observadas otorreia e rinorreia, desvio de mandíbula por fratura" associado a "Glasgow 7". A presença de rinorreia e otorreia sela a suspeita clínica de fratura de base de crânio, o que contraindica formalmente a instrumentação de dispositivos por via nasal, como o tubo nasotraqueal e a sonda nasogástrica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um traumatismo cranioencefálico grave com rebaixamento importante da consciência (Glasgow ≤ 8), configurando indicação clássica e mandatória de via aérea definitiva.
O exame físico revela fratura mandibular e sinais claros de fratura de base de crânio (rinorreia e otorreia líquorica). A passagem de qualquer dispositivo às cegas pelas narinas carrega o risco de falsa rota e penetração direta no parênquima cerebral através da lâmina crivosa fraturada.
Percorrendo os outros dispositivos: a ausência de sangue no meato uretral (uretrorragia) e a pelve estável autorizam o uso da sonda vesical de demora; a intubação orotraqueal com estabilização cervical em linha é a primeira opção para proteger a via aérea; e a cricotireoidostomia cirúrgica é a via de resgate indicada caso a via oral não seja viável, já que nosso paciente tem 16 anos (idade ≥ 12 anos).
Por que acontece
A fratura da base anterior do crânio rompe a barreira óssea da lâmina crivosa do osso etmoide e lacera a dura-máter. A passagem nasal às cegas pode desviar o tubo cranialmente para o interior da fossa anterior do crânio, provocando lesão direta do tecido cerebral, hemorragia intracraniana e meningite bacteriana.
Conduta
A conduta de escolha recomendada pelo ATLS (11ª edição) é a intubação orotraqueal em sequência rápida, mantendo a coluna cervical protegida com restrição manual de movimento em linha.
Caso a intubação orotraqueal não seja possível pelo trauma facial grave e o paciente não possa ser ventilado, a conduta padrão é a via aérea cirúrgica imediata por cricotireoidostomia cirúrgica.
O que NÃO fazer: nunca tentar intubação nasotraqueal ou sondagem nasogástrica em vigência de sinais de fratura de base de crânio ou fraturas graves do terço médio da face; a descompressão gástrica, se indicada, deve ser realizada por sonda orogástrica sob visualização direta.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na forma de contraindicações a procedimentos da avaliação inicial do trauma. As confusões habituais são:
- –Fratura de base de crânio vs. lesão de uretra: o discriminador para contraindicar a via nasal são os estigmas de base de crânio (rinorreia, otorreia, equimose periorbital e retroauricular), enquanto o discriminador para contraindicar o cateterismo vesical é a tríade de lesão uretral (sangue no meato, retenção urinária e hematoma perineal/escrotal).
- –Cricotireoidostomia cirúrgica vs. cricotireoidostomia por punção: o discriminador é a idade — a cirúrgica é permitida em pacientes ≥ 12 anos, enquanto a técnica por punção (com ventilação a jato) é reservada para crianças < 12 anos para evitar lesão da cartilagem cricoide e estenose subglótica.
Para memorizar
- –Sinais de fratura de base de crânio (rinorreia, otorreia, guaxinim, Battle) = NADA pelo nariz
- –Tubo nasotraqueal e sonda nasogástrica são formalmente contraindicados na fratura de base de crânio
- –Glasgow ≤ 8 = indicação mandatória de via aérea definitiva (padrão: intubação orotraqueal)
- –Falha na intubação em paciente ≥ 12 anos = cricotireoidostomia cirúrgica
- –Sem uretrorragia e com pelve estável = sonda vesical de demora permitida
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 24/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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