Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a classificação de uma doença hemorroidária com prolapso não redutível:
As hemorroidas de Grau I manifestam-se clinicamente com sangramento indolor à evacuação, sem exteriorização ou prolapso mucoso para fora do canal anal.
No Grau II ocorre prolapso aos esforços evacuatórios, porém o coxim hemorroidário apresenta redução espontânea sem necessidade de auxílio digital.
No Grau III o prolapso exterioriza-se e não retorna sozinho, mas é redutível mediante manobra manual realizada pelo paciente.
O prolapso irredutível (permanente ou estrangulado) caracteriza precisamente o Grau IV na classificação de Goligher, tendo indicação clássica de tratamento cirúrgico excisional.
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Doenças Orificiais Benignas
O que decide a resposta
"Prolapso não redutível". Na classificação de Goligher para hemorroidas internas, a perda completa da capacidade de retorno do tecido mucoso ao canal anal — seja espontânea ou por manobra digital — define categoricamente o Grau IV.
Raciocínio clínico
A classificação de Goligher estratifica a doença hemorroidária interna em quatro graus baseados estritamente na presença e no comportamento do prolapso:
- –Grau I: sem prolapso; há apenas sangramento indolor às evacuações.
- –Grau II: há prolapso durante o esforço evacuatório, com redução espontânea.
- –Grau III: prolapso ao esforço que exige redução manual pelo paciente.
- –Grau IV: prolapso mantido, irredutível (mesmo com manobra manual) ou encarcerado/estrangulado.
Como nosso paciente apresenta prolapso que não reduz, o enquadramento é direto no Grau IV.
Por que acontece
O prolapso irredutível decorre da fragmentação e perda definitiva da sustentação do músculo submucoso do ânus (músculo de Treitz/ligamento de Parks), associada à hipertrofia e ingurgitamento crônico dos coxins vasculares, fixando-os permanentemente abaixo da linha pectínea.
Conduta
A conduta padrão-ouro para o Grau IV é a hemorroidectomia cirúrgica excisional (técnicas de Milligan-Morgan [aberta] ou Ferguson [fechada]), associada a medidas comportamentais (dieta rica em fibras, hidratação de 2 a 3 L/dia e banhos de assento mornos).
Procedimentos ambulatoriais, como a ligadura elástica e escleroterapia, são contraindicados no Grau IV devido à dor intensa (estão abaixo da linha pectínea ou com grande componente cutâneo) e à alta taxa de falha.
Como isso cai nas provas
A classificação de Goligher cai de forma direta e cobra a associação exata entre o mecanismo de redução e o tratamento cirúrgico:
- –Hemorroida Grau III vs. Grau IV: a Grau III reduz manualmente, enquanto a Grau IV é irredutível.
- –Hemorroida interna prolapsada vs. Trombose hemorroidária externa: a interna prolapsada é recoberta por mucosa (acima da linha pectínea), enquanto a trombose externa é recoberta por anoderma/pele perianal e cursa com nódulo violáceo agudo e extremamente doloroso.
Para memorizar
- –Grau I: sangra, não prolapsa → clínico / ambulatorial
- –Grau II: prolapso com redução espontânea → ligadura elástica / clínico
- –Grau III: prolapso com redução manual → ligadura elástica ou cirurgia
- –Grau IV: prolapso irredutível → hemorroidectomia excisional (cirurgia)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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