Paciente feminina, 28 anos, comparece em consulta devido a achado incidental de nódulo tireoidiano durante ultrassonografia cervical. O nódulo tem 2,3 cm de diâmetro, localizado em terço superior do lobo tireoidiano esquerdo. Traz TSH = 0,2 mU/L (referência = 0,5-4,5 mU/L). Assinale o próximo exame que deve ser solicitado na condução do caso:
Diante de nódulo tireoidiano associado a TSH suprimido (0,2 mU/L), a cintilografia de tireoide é o exame padrão para verificar se o nódulo é hipercaptante ("quente"), o que afasta a necessidade de biópsia.
O anticorpo anti-tireoglobulina não tem papel na propedêutica inicial de nódulo tireoidiano, sendo reservado para o seguimento pós-operatório de carcinoma diferenciado de tireoide.
A PAAF estaria indicada se o TSH fosse normal ou elevado e o nódulo preenchesse critérios ultrassonográficos de suspeição; com TSH suprimido, a cintilografia deve preceder qualquer biópsia.
A calcitonina sérica é marcador de carcinoma medular de tireoide e não é recomendada como exame de rotina na abordagem inicial de nódulos tireoidianos pela maioria dos consensos, exceto em suspeita de síndromes hereditárias (NEM 2) ou história familiar.
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Comentário
Clínica Médica › Tireoide › Nódulo Tireoidiano e Tireoidites
O que decide a resposta
"Traz TSH = 0,2 mU/L (referência = 0,5-4,5 mU/L)." O TSH suprimido em vigência de nódulo tireoidiano muda o fluxo de investigação e torna a cintilografia de tireoide o próximo passo mandatório, antes de qualquer decisão sobre biópsia.
Raciocínio clínico
Diante de um nódulo tireoidiano palpável ou incidental maior que 1 cm, o passo inicial de laboratório é sempre a dosagem de TSH sérico.
Quando o TSH está suprimido (como os 0,2 mU/L da paciente), a principal hipótese passa a ser a de um adenoma folicular funcionante autônomo (nódulo tóxico). A conduta obrigatória é a cintilografia com radioiodo (¹²³I) ou tecnécio (⁹⁹ᵐTc) para classificar a lesão:
- –Se for nódulo "quente" (hipercaptante): o risco de malignidade é menor que 1%, dispensando completamente a punção aspirativa por agulha fina (PAAF).
- –Se for nódulo "frio" ou "morno" (hipocaptante ou isocaptante): o risco de malignidade persiste e o caso segue a estratificação ultrassonográfica para indicação de PAAF.
Indicar PAAF antes da cintilografia neste cenário expõe a paciente a um procedimento invasivo desnecessário, já que citologias de nódulos hiperfuncionantes costumam vir com padrão indeterminado (Bethesda III ou IV), levando a cirurgias inapropriadas.
Por que acontece
O nódulo autônomo produz hormônio tireoidiano em excesso de forma independente do estímulo central. Esse excesso de T3 e T4 exerce retroalimentação negativa na hipófise, bloqueando a liberação de TSH.
Como o tecido neoplásico maligno primário de tireoide é metabolicamente ineficiente para captar e organificar o iodo, lesões hipercaptantes são quase universalmente benignas.
Conduta
Solicitar cintilografia de tireoide, conforme preconizam as diretrizes da American Thyroid Association (ATA 2015/2023) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).
Se a cintilografia confirmar nódulo hiperfuncionante, a conduta é direcionada ao tratamento da tireotoxicose: radioiodoterapia (¹³¹I), tireoidectomia parcial/lobectomia ou controle farmacológico inicial com antitireoidianos (como metimazol) até a terapia definitiva.
O que NÃO fazer: não solicitar PAAF de entrada e não solicitar calcitonina ou anticorpos antitireoidianos de rotina na investigação inicial do nódulo isolado.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como algoritmo de conduta frente ao nódulo tireoidiano, e a banca testa se você checa a função hormonal antes de indicar a biópsia:
- –Nódulo tireoidiano com TSH normal ou elevado: o caminho vai direto para a ultrassonografia de alta resolução com classificação de risco (ATA ou ACR TI-RADS) para decidir PAAF.
- –Nódulo tireoidiano com TSH baixo: o próximo passo é cintilografia tireoidiana. O discriminador absoluto é o nível de TSH.
Para memorizar
- –Nódulo de tireoide identificado → primeiro exame funcional: dosagem de TSH
- –TSH suprimido (< 0,4–0,5 mU/L) → próximo exame: cintilografia de tireoide
- –Nódulo hipercaptante ("quente") → risco de malignidade < 1% → NÃO faz PAAF
- –Nódulo hipocaptante ("frio") ou TSH normal/elevado → estratificar por USG e indicar PAAF conforme tamanho e características suspeitas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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