O que decide a resposta

"Durante decisão terapêutica, levantada hipótese de ressecção hepática. Qual dos seguintes fatores é considerado o mais importante para determinar a ressecabilidade do tumor?" Em pacientes com carcinoma hepatocelular (CHC) sobre fígado cirrótico, a função hepática residual (reserva funcional) é o fator primordial que define se o paciente tolera uma hepatectomia sem evoluir para insuficiência hepática pós-operatória fatal.

Raciocínio clínico

O quadro de nódulo hepático com hipercaptação na fase arterial e washout venoso/portal em paciente cirrótico sela o diagnóstico não invasivo de carcinoma hepatocelular (CHC).

Ao cogitar a ressecção cirúrgica (hepatectomia), o cirurgião avalia dois pilares: a ressecabilidade oncológica/anatômica (margens livres e vasos preservados) e a capacidade do parênquima hepático remanescente de sustentar a vida do paciente. Na presença de cirrose, a maioria dos fígados já opera no limite; retirar parênquima funcionante em quem tem reserva ruim precipita falência hepática aguda sobre crônica e óbito.

O que elimina as outras alternativas?

• –O tamanho do tumor isolado não contraindica a ressecção se a lesão for única, periférica e a função hepática for excelente (Child-Pugh A estrito).
• –A alfa-fetoproteína (AFP) tem valor prognóstico e diagnóstico complementar, mas não define ressecabilidade anatômica ou funcional.
• –A presença de ascite isolada é um sinal de descompensação clínica e hipertensão portal que contraindica a cirurgia, porém ela é apenas uma variável que compõe a avaliação ampla da função hepática residual (escore de Child-Pugh).

Por que acontece

A retirada de parênquima hepático reduz a massa celular metabolicamente ativa e desvia o fluxo portal para uma área vascular menor. Se o fígado de base for cirrótico e tiver reserva funcional inadequada ou hipertensão portal grave, a sobrecarga hemodinâmica e metabólica leva à síndrome de small-for-size e falência hepática pós-hepatectomia.

Conduta

Segundo os consensos BCLC 2022 (Barcelona Clinic Liver Cancer) e EASL 2018, a ressecção cirúrgica do CHC em paciente cirrótico é restrita àqueles com:

• –Child-Pugh A muito bem preservado (bilirrubina normal).
• –Ausência de hipertensão portal clinicamente significativa (gradiente de pressão venosa hepática < 10 mmHg, ausência de varizes de esôfago calibrosas e plaquetas > 100.000/mm³).
• –Volume de parênquima hepático residual futuro adequado (idealmente ≥ 40% em cirróticos).

Para o nosso paciente, que já apresenta icterícia e ascite clínica (Child-Pugh B ou C), a ressecção cirúrgica é formalmente contraindicada. As opções recaem sobre avaliação para transplante hepático (se preencher os Critérios de Milão: nódulo único ≤ 5 cm ou até 3 nódulos ≤ 3 cm, sem invasão vascular macroscópica) ou terapias locorregionais/sistêmicas paliativas.

Como isso cai nas provas

A indicação cirúrgica no CHC costuma aparecer associada ao estadiamento de Barcelona (BCLC):

• –Ressecção hepática vs. Transplante hepático: o discriminador é a reserva funcional e hipertensão portal. Paciente Child-Pugh A sem hipertensão portal com nódulo único vai para ressecção; paciente Child-Pugh B ou C (com ascite, icterícia, varizes) dentro dos critérios de Milão vai para transplante hepático.
• –CHC vs. Hemangioma vs. Hiperplasia Nodular Focal: o discriminador em exames dinâmicos é o padrão de realce. CHC dá hipercaptação arterial precoce com washout rápido em paciente cirrótico; HNF tem cicatriz central estrelada; hemangioma tem realce globular periférico com preenchimento centrípeto progressivo.