Paciente masculino, 44 anos, possui abaulamento na região inguinal direita, intermitente, por vezes doloroso, acima do ligamento inguinal. O paciente foi submetido a hernioplastia inguinal eletiva, e, durante o ato operatório, é percebido que a herniação se manifesta pelo anel inguinal interno. Qual outro achado é esperado em relação a esta hérnia?
Quem se localiza medialmente aos vasos epigástricos inferiores (no trígono de Hesselbach) é a hérnia inguinal direta. A hérnia indireta localiza-se lateralmente a esses vasos.
A fraqueza da parede abdominal (fáscia transversal) é a causa fisiopatológica da hérnia inguinal direta. A hérnia indireta decorre de falha no fechamento do conduto peritoniovaginal (mecanismo congênito).
No exame físico da hérnia indireta, a protrusão atinge a ponta da polpa digital ao longo do canal inguinal; a protrusão que empurra diretamente a polpa do examinador ocorre na hérnia direta. Além disso, a manobra de Landivar consiste na oclusão do anel interno com o dedo: se a hérnia for indireta, ela é bloqueada e não protrui.
A hérnia que passa pelo anel inguinal interno é a hérnia indireta, responsável pela maior parte dos casos de hérnias inguinais na população geral, tanto no sexo masculino quanto no feminino.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
O que decide a resposta
"A herniação se manifesta pelo anel inguinal interno." O anel inguinal profundo/interno é a porta de entrada da hérnia inguinal indireta, que é, epidemiologicamente, o tipo mais frequente de hérnia da virilha em ambos os sexos e em todas as faixas etárias.
Raciocínio clínico
A identificação do defeito anatômico durante o intraoperatório define com precisão o tipo de hérnia:
- –Hérnia Inguinal Indireta: projeta-se através do anel inguinal interno, situando-se lateralmente aos vasos epigástricos inferiores e acompanhando o trajeto do funículo espermático no canal inguinal.
- –Hérnia Inguinal Direta: projeta-se através da parede posterior do canal inguinal (fáscia transversal, no trígono de Hesselbach), situando-se medialmente aos vasos epigástricos inferiores.
- –Hérnia Femoral (Crural): projeta-se abaixo do ligamento inguinal, pelo canal femoral.
Sendo uma hérnia indireta, ela se deve à persistência do conduto peritoniovaginal (origem congênita), localiza-se lateralmente aos vasos epigástricos e toca a ponta do dedo (e não a polpa) no exame do canal inguinal durante a manobra de Valsalva. Sua característica universal é ser a forma mais prevalente no mundo real.
Por que acontece
A hérnia indireta decorre da obliteração incompleta do conduto peritoniovaginal durante o desenvolvimento embrionário, permitindo que o conteúdo abdominal acompanhe o trajeto natural do cordão espermático a partir do anel interno em direção à bolsa escrotal.
Conduta
A técnica cirúrgica eletiva de escolha por via aberta para correção de hérnia inguinal primária unilateral em adultos é a Hernioplastia de Lichtenstein (reparo livre de tensão com fixação de tela de polipropileno), conforme as diretrizes do HerniaSurge Group (2018/2023).
O reparo laparoscópico/robótico (TAPP ou TEP) também é padrão-ouro, sendo especialmente recomendado em casos bilaterais, recidivas pós-via aberta ou em mulheres.
Técnicas puramente teciduais com tensão (como Shouldice) ficam reservadas para cenários específicos, como sítio cirúrgico contaminado ou indisponibilidade de prótese.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente cobrando a diferenciação anatômica e semiológica entre hérnias diretas, indiretas e femorais:
- –Hérnia direta vs. Indireta: o discriminador anatômico absoluto são os vasos epigástricos inferiores (a direta é medial; a indireta é lateral) e o orifício de origem (a direta surge no trígono de Hesselbach por fraqueza adquirida da fáscia transversal; a indireta surge no anel profundo por defeito congênito).
- –Hérnia inguinal vs. Femoral: o discriminador é a posição em relação ao ligamento inguinal (hérnias inguinais situam-se acima do ligamento; hérnias femorais situam-se abaixo dele e apresentam o maior risco intrínseco de estrangulamento).
Para memorizar
- –Anel inguinal interno = Hérnia indireta (congênita, lateral aos vasos epigástricos)
- –Trígono de Hesselbach / parede posterior = Hérnia direta (adquirida, medial aos vasos epigástricos)
- –Toque na ponta do dedo = Hérnia indireta; toque na polpa do dedo = Hérnia direta
- –Hérnia mais comum na população geral (homens e mulheres): Indireta
- –Hernioplastia de Lichtenstein: padrão-ouro aberto (tension-free com tela)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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