Paciente masculino, 9 anos de idade, é trazido ao pronto- socorro devido a atropelamento por motocicleta. Ao exame físico, apresenta vias aéreas pérvias, descorado ++/4+, Pressão Arterial = 94 x 65 mmHg, Frequência Cardíaca = 102 bpm, SatO2 = 96% em ar ambiente, Glasgow 15. Apresenta abdome distendido e pouco doloroso à palpação profunda em quadrantes esquerdos. Exames laboratoriais evidenciando Hb = 10,2 g/dL; Ht = 28%. Tomografia computadorizada de abdome revelou trauma esplênico grau III, sem extravasamento de contraste, e moderada quantidade de líquido livre na cavidade. Assinale a conduta inicial mais adequada, dentre as abaixo:
A paracentese abdominal não tem indicação na abordagem do trauma contuso com paciente estável já avaliado por tomografia computadorizada.
O tratamento não operatório com suporte volêmico, internação em leito monitorizado/UTI e vigilância clínica seriada é a conduta de escolha para o trauma esplênico contuso estável na infância.
A laparotomia exploradora fica reservada para pacientes com instabilidade hemodinâmica que não responde à ressuscitação volêmica inicial ou na vigência de peritonite.
Uma lesão esplênica grau III apresenta risco significativo de ressangramento e descompensação hemodinâmica precoce, exigindo internação hospitalar mandatória.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"Pressão Arterial = 94 x 65 mmHg, Frequência Cardíaca = 102 bpm" somados a "trauma esplênico grau III, sem extravasamento de contraste" fecham a indicação de tratamento não operatório (conservador).
Na criança hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite ou extravasamento ativo (blush), a conduta padrão-ouro é internação para monitorização rigorosa em ambiente de terapia intensiva ou semi-intensiva.
Raciocínio clínico
O paciente é uma criança vítima de trauma contuso que se encontra hemodinamicamente estável (para a faixa de 9 anos, PA sistólica ≥ 90 mmHg e FC em torno de 100 bpm são parâmetros fisiológicos) e com abdome sem sinais de peritonite ("pouco doloroso à palpação profunda").
A tomografia computadorizada estratificou a lesão como grau III pela classificação da AAST (American Association for the Surgery of Trauma), sem extravasamento ativo de contraste e com líquido livre decorrente do próprio hemoperitônio da lesão esplênica.
O que elimina as outras condutas?
- –Laparotomia exploradora imediata: indicada apenas se houvesse instabilidade hemodinâmica refratária ou sinais claros de peritonite (lesão de víscera oca associada).
- –Paracentese: procedimento sem espaço no trauma abdominal contuso com paciente já avaliado por TC.
- –Alta hospitalar: impensável, pois lesões viscerais sólidas exigem vigilância intensiva pelo risco de sangramento tardio nas primeiras 24 a 48 horas.
Por que acontece
A criança possui cápsula esplênica proporcionalmente mais espessa, maior elasticidade do parênquima e rica camada de miofibroblastos trabeculares.
Essas características anatômicas e histológicas promovem vasoespasmo eficaz e tamponamento espontâneo do sangramento, garantindo taxas de sucesso do tratamento conservador superiores a 90-95% na faixa pediátrica.
Conduta
Tratamento Não Operatório (TNO), conforme as diretrizes da American Pediatric Surgical Association (APSA) e do ATLS (11ª edição, 2025).
A abordagem consiste em:
- –Internação em leito de monitorização contínua (UTI/semi-intensiva);
- –Repouso no leito e hidratação venosa isotônica de manutenção;
- –Exame físico abdominal seriado pela mesma equipe cirúrgica;
- –Dosagem seriada de hemoglobina e hematócrito (a cada 6 a 12 horas inicialmente).
O que NÃO fazer: não indicar laparotomia baseando-se apenas no grau da lesão tomográfica ou na presença de líquido livre isolado, e não realizar punções diagnósticas (paracentese/LPD) em paciente estável já estadiado por TC.
Como isso cai nas provas
O trauma de víscera sólida contuso (baço e fígado) costuma aparecer como questão de tomada de decisão terapêutica entre cirurgia versus observação:
- –Tratamento conservador vs Laparotomia: o discriminador absoluto é a estabilidade hemodinâmica sustentada e a ausência de irritação peritoneal, e não o grau anatômico da lesão (I a V).
- –Lesão esplênica em adulto vs criança: no adulto estável com extravasamento ativo (blush), a primeira escolha é a angioembolização; na criança, a vasta maioria resolve apenas com observação clínica vigilante.
- –Lesão de víscera sólida vs víscera oca: o discriminador para indicar cirurgia imediata no paciente estável é a presença de pneumoperitônio ou peritonite franca.
Para memorizar
- –Trauma esplênico + estabilidade hemodinâmica = Tratamento Não Operatório (TNO)
- –O grau da lesão na TC NÃO define necessidade de laparotomia isoladamente
- –Indicações clássicas de cirurgia: instabilidade hemodinâmica refratária e peritonite
- –Manejo do TNO: UTI/monitorização + exame físico seriado + repouso + controle de Hb/Ht
- –Paracentese/LPD não têm papel em paciente estável já avaliado por TC
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 24/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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