O que decide a resposta

"Dor no ombro e ptose palpebral" somadas a uma "massa na região superior do pulmão esquerdo" fecham a tríade clássica do tumor de sulco superior (ápice pulmonar).

A dor decorre do acometimento do plexo braquial e do arcabouço costal, enquanto a ptose aponta o comprometimento da cadeia simpática cervical (síndrome de Horner), definindo a síndrome de Pancoast.

Raciocínio clínico

Diante de um paciente idoso, com tosse persistente e massa apical no tórax, o raciocínio parte da invasão de estruturas loco-regionais pelo câncer de pulmão.

O que mais poderia ser?

• –A síndrome da veia cava superior também pode decorrer de neoplasia pulmonar avançada, mas seu quadro envolve turgência jugular patológica, pletora facial e edema em pelerina por estase venosa, sem ptose palpebral isolada ou dor radicular no ombro.
• –A síndrome de Tietze justificaria dor na parede torácica anterior por inflamação osteocondral com tumefação palpável, mas é uma condição benigna que não produz tosse crônica, massa tomográfica nem alterações neurológicas.
• –A síndrome de Cushing pode ocorrer como síndrome paraneoplásica (secreção ectópica de ACTH, tipicamente no carcinoma oat-cell), mas se manifesta com fácies em lua cheia, estrias violáceas, fraqueza proximal e hipertensão, e não por invasão mecânica do ápice torácico.

Por que acontece

A massa tumoral no ápice pulmonar infiltra diretamente as raízes nervosas de C8, T1 e T2 do plexo braquial (gerando a dor no ombro e na face ulnar do braço) e o gânglio estrelado da cadeia simpática paravertebral.

A interrupção das fibras simpáticas pupilomotoras desativa o músculo tarsal superior, determinando a ptose palpebral associada à miose e à anidrose ipsilaterais (tríade de Horner).

Conduta

O manejo do tumor de Pancoast (geralmente carcinoma pulmonar não pequenas células) exige estadiamento locorregional e sistêmico rigoroso com PET-CT e ressonância magnética de encéfalo e de coluna cervicotorácica (para avaliar invasão foraminal e vascular), além de biópsia confirmatória.

Segundo os consensos da National Comprehensive Cancer Network (NCCN 2024) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), o tratamento de escolha para doença potencialmente ressecável (T3-4 N0-1 M0) é a quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de ressecção cirúrgica em bloco (lobectomia associada à parede torácica e estruturas invadidas).

O que NÃO fazer: não indicar cirurgia de entrada sem indução com quimiorradioterapia, pois a abordagem trimodal prévia aumenta expressivamente as taxas de ressecção R0 e a sobrevida global.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como diagnóstico direto a partir de sintomas neurológicos associados a lesão em ápice pulmonar.

Com o que se confunde:

• –Síndrome da Veia Cava Superior: o discriminador é o predomínio vascular (edema de face/pescoço, pletora, circulação colateral torácica), enquanto em Pancoast o quadro é neuro-osteomuscular (dor em ombro/escápula + miose/ptose).
• –Lesões do manguito rotador / radiculopatia cervical isolada: o discriminador é a tosse crônica e a identificação da massa apical na imagem do tórax.