O que decide a resposta

"Dor abdominal há 12 horas, difusa, porém mais intensa em fossa ilíaca direita" associada a tomografia com "apêndice com paredes espessadas, líquido em fossa ilíaca direita e pelve". O quadro confirma apendicite aguda precoce (apenas 12 horas de evolução), sem abscesso organizado ou plastrão, tornando a apendicectomia videolaparoscópica o tratamento de escolha definitivo.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um idoso com abdome agudo inflamatório em estágio inicial. No idoso, os sinais clássicos ao exame físico podem ser frustros ou atípicos, o que justifica plenamente a tomografia computadorizada. O laudo demonstra inflamação aguda do apêndice cecal e líquido livre reacional, sem coleção delimitada.

O que mais poderia ser?

• –Diverticulite aguda de cólon direito ou ceco: a tomografia exclui ao identificar diretamente o apêndice espessado como foco primário.
• –Isquemia mesentérica: a dor costuma ser desproporcional ao exame físico, sem foco apendicular na TC.
• –Apendicite com abscesso bloqueado (plastrão): exigiria tempo de evolução prolongado (geralmente > 5 a 7 dias) e coleção puncionável na imagem.

Com apenas 12 horas de evolução e quadro não bloqueado, a cirurgia de urgência é mandatória. A via laparoscópica é a preferencial, oferecendo melhor inventário da cavidade, menor dor no pós-operatório e menor taxa de infecção de sítio cirúrgico.

Por que acontece

A obstrução da luz apendicular leva ao acúmulo de secreção, proliferação bacteriana, aumento da pressão intraluminal e isquemia parietal. A inflamação transmural gera exsudato periapendicular e pélvico, caracterizando a fase supurativa antes da formação de abscessos bloqueados.

Conduta

Apendicectomia videolaparoscópica de urgência, associada à antibioticoterapia profilática venosa (como cefoxitina 2 g ou ceftriaxona 1 g + metronidazol 500 mg) iniciada na indução anestésica, conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020).

O que NÃO fazer:

• –Não realizar colonoscopia no episódio agudo pelo risco evidente de perfuração iatrogênica em alça inflamada.
• –Não indicar drenagem percutânea, pois não existe abscesso volumoso e delimitado (≥ 3-5 cm), mas sim líquido livre inflamatório.
• –A investigação do cólon para rastreio de neoplasia de ceco/apêndice no idoso deve ser feita ambulatorialmente após 6 a 8 semanas da resolução do quadro.

Como isso cai nas provas

• –Abscesso/Plastrão apendicular: o discriminador é o tempo de evolução (> 5 a 7 dias de dor) e imagem com abscesso organizado delimitado, em que se prefere conduta conservadora com antibiótico ± drenagem percutânea. Nosso paciente tem apenas 12 horas e líquido livre difuso.
• –Diverticulite Aguda: dor predomina em fossa ilíaca esquerda e a TC mostra espessamento colônico com divertículos inflamedos, e não apêndice alterado.
• –Investigação de neoplasia oculta no idoso: a colonoscopia é mandatória após apendicite em pacientes > 50 anos, mas o discriminador é o timing — indicada somente 6 a 8 semanas após o tratamento, nunca na vigência de inflamação aguda.