O que decide a resposta

"A endoscopia revela uma úlcera duodenal com um vaso visível sangrando ativamente." A presença de sangramento ativo em jato ou porejamento (Forrest Ia ou Ib) impõe terapia hemostática endoscópica imediata durante o próprio procedimento diagnóstico, reduzindo ressangramento, necessidade cirúrgica e mortalidade.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa grave, manifestada por choque hipovolêmico e hematêmese. Após a ressuscitação volêmica e estabilização clínica inicial, o passo diagnóstico e terapêutico mandatário é a endoscopia digestiva alta (EDA), idealmente realizada nas primeiras 24 horas.

Ao identificar uma lesão de alto risco de ressangramento (Forrest Ia, Ib ou IIa), a EDA deixa de ser apenas diagnóstica e se torna intervencionista. A abordagem padrão para sangramento ativo requer terapia combinada (injeção de adrenalina associada a método térmico ou mecânico/clipes).

A cirurgia de emergência só tem espaço se houver falha de duas tentativas de hemostasia endoscópica ou indisponibilidade de terapia endoscópica/embolização radiológica. Dieta e observação isolada seriam fatais em um vaso com sangramento ativo.

Por que acontece

A erosão da mucosa péptica aprofunda até atingir ramos arteriais submucosos (como ramos da artéria gastroduodenal no bulbo duodenal). Sob pressão arterial e sem coagulação estável devido ao pH gástrico ácido que degrada o coágulo de fibrina, o vaso sangra ativamente e exige intervenção mecânica/térmica local direta.

Conduta

Conforme as diretrizes da ESGE 2021 e ACG 2021 para HDA não varicosa:

• –Terapia endoscópica combinada: injeção de solução de adrenalina (1:10.000 ou 1:20.000) para hemostasia temporária associada a um segundo método definitivo, preferencialmente termoeletrocoagulação (bipolar/plasma de argônio) ou clipes metálicos (hemoclip).
• –Inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose alta por via intravenosa (ex.: omeprazol 80 mg em bolus seguido de 8 mg/h em infusão contínua por 72 horas, ou 40 mg IV 12/12h).
• –O que NÃO fazer: não indicar cirurgia aberta antes da tentativa endoscópica terapêutica e não manter apenas tratamento clínico em lesões Forrest I ou IIa.

Como isso cai nas provas

O tema cai com muita frequência associado à Classificação de Forrest e à definição de conduta:

• –Úlcera péptica Forrest I / IIa (sangramento ativo ou vaso visível não sangrante) vs. Forrest IIc / III (fundo hematínico ou base clara): o discriminador é a indicação de hemostasia endoscópica e IBP IV em altas doses nas lesões de alto risco (I e IIa), enquanto lesões de baixo risco (IIc e III) não recebem hemostasia endoscópica e podem receber IBP oral com alta precoce.
• –HDA não varicosa vs. Hemorragia por varizes de esôfago: o discriminador na EDA é a visualização da úlcera versus cordões varicosos, determinando o uso de IBP versus vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina/octreotide) + ligadura elástica.