O que decide a resposta

"Extensa massa em cabeça do pâncreas, envolvendo vasos mesentéricos superiores, além de dilatação das vias biliares, com achados condizentes com metástases hepáticas e peritoneais." A presença de metástases à distância (estágio IV) e invasão vascular define doença irressecável; a conduta é puramente paliativa, e a CPRE com prótese biliar é o método minimamente invasivo de escolha para aliviar a icterícia e o prurido refratário.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta icterícia colestática grave (bilirrubina total de 28,1 mg/dL) secundária à obstrução tumoral da cabeça do pâncreas, com evidente desnutrição (albumina 2,1 g/dL) e 86 anos de idade.

Diante do estadiamento de adenocarcinoma de pâncreas metastático:

• –Cirurgia com intenção curativa (Whipple) está formalmente contraindicada pela presença de metástases hepáticas e peritoneais.
• –Derivação biliar cirúrgica por laparotomia possui alta morbimortalidade em idosos frágeis e desnutridos, sendo reservada para quando a abordagem endoscópica falha ou é indisponível.
• –Quimioterapia neoadjuvante tem como intuito tornar um tumor localmente avançado em ressecável; em doença metastática a quimioterapia é paliativa, porém exige desobstrução prévia da via biliar para reduzir os níveis de bilirrubina e permitir a metabolização dos quimioterápicos com segurança.

Portanto, a descompressão biliar por via endoscópica (CPRE) é a via de menor invasividade e com a recuperação mais rápida para controle sintomático.

Por que acontece

A neoplasia cefálica comprime extrinsecamente o colédoco terminal, impedindo o fluxo biliar e causando acúmulo sistêmico de bilirrubina conjugada e sais biliares, responsáveis pelo prurido intratável. A passagem da prótese biliar pela CPRE restaura o trânsito biliodigestivo fisiológico, promovendo clareamento da icterícia e alívio imediato dos sintomas.

Conduta

Drenagem biliar paliativa por CPRE com implante de prótese metálica autoexpansível (ou plástica), associada a suporte clínico e controle de sintomas (diretrizes NCCN 2024 / ASGE).

O que NÃO fazer: Não indicar laparotomia para derivação cirúrgica nem ressecção (Whipple), pois o procedimento de grande porte em paciente idoso, desnutrido e metastático não confere ganho de sobrevida e agrega complicações pós-operatórias graves.

Como isso cai nas provas

O adenocarcinoma de pâncreas costuma ser cobrado sob a ótica de critérios de ressecabilidade e condutas paliativas. Confusões frequentes:

• –Tumor de pâncreas potencialmente ressecável: a conduta seria a gastroduodenopancreatectomia (Whipple). O discriminador é a ausência de metástases à distância e ausência de contato > 180° com a artéria mesentérica superior/tronco celíaco.
• –Pancreatite crônica: cursa com dor epigástrica, icterícia e emagrecimento, mas o discriminador na imagem é a presença de calcificações parenquimatosas e ausência de metástases hepáticas/peritoneais.
• –Neoplasias císticas do pâncreas (IPMN / cistoadenoma): apresentam conteúdo predominantemente líquido ou misto na tomografia, enquanto o adenocarcinoma ductal se apresenta como massa sólida hipodensa e infiltrativa.