O que decide a resposta

A frase correta descreve a regra básica da reanimação volêmica no choque pediátrico: "concomitante à administração de fluidos deve-se avaliar o paciente para verificar a necessidade contínua de seguir com ressuscitações fluídicas". No choque, a expansão nunca é cega ou pré-programada em dose fixa contínua; cada alíquota de cristalóide exige reavaliação imediata à beira do leito para checar resposta hemodinâmica e sinais de sobrecarga volêmica.

Raciocínio clínico

Na abordagem do choque em pediatria, o tempo e a reavaliação contínua determinam a sobrevida. A administração de volume deve ser rápida (alíquotas de 10 a 20 mL/kg infundidas em 10 a 20 minutos), mas dividida em etapas.

A cada etapa (ou durante a própria infusão), o médico avalia ativamente os marcadores de perfusão: tempo de enchimento capilar, frequência cardíaca, nível de consciência, pulsos periféricos e pressão arterial.

Ao mesmo tempo, busca-se ativamente identificar sinais de hiper-hidratação/falência miocárdica: surgimento de estertores crepitantes pulmonares, ritmo de galope ou aumento da hepatimetria. Se houver melhora, encerra-se a expansão; se mantiver choque sem sobrecarga, repete-se o bólus; se houver sinais de sobrecarga ou choque refratário a fluidos (geralmente após 40-60 mL/kg), interrompe-se o volume e inicia-se suporte inotrópico/vasoativo imediatamente.

Por que acontece

O miocárdio pediátrico possui menor complacência ventricular e maior sensibilidade à sobrecarga hídrica aguda do que o do adulto. A infusão excessiva e descontrolada de cristaloides eleva bruscamente a pressão de enchimento capilar pulmonar e hepática, gerando edema pulmonar e piora da troca gasosa antes que o débito cardíaco seja restaurado.

Conduta

Segundo as diretrizes do PALS (AHA 2020) e da Surviving Sepsis Campaign Pediátrica (2020):

• –Em locais com suporte intensivo e ventilação mecânica disponíveis, administrar bólus de 10 a 20 mL/kg de cristaloide balanceado ou soro fisiológico 0,9%, infundidos em 10 a 20 minutos.
• –Reavaliar o paciente após CADA alíquota (perfusão, FC, PA, fígado e ausculta pulmonar).
• –Choque refratário a fluidos (ausência de melhora após 40-60 mL/kg ou surgimento de sinais de sobrecarga): iniciar precocemente droga vasoativa (adrenalina para choque frio ou noradrenalina para choque quente).
• –O que NÃO fazer: programar grandes volumes para correr em bomba de infusão sem monitorização contínua à beira do leito, ou postergar a primeira reavaliação clínica.

Como isso cai nas provas

O choque pediátrico costuma ser cobrado em questões de conduta prática imediata. As principais confusões ocorrem entre:

• –Choque hipovolêmico/séptico versus Choque cardiogênico: no cardiogênico, o volume deve ser restrito (alíquotas pequenas de 5 a 10 mL/kg infundidas lentamente em 30 a 60 minutos, com alto risco de congestão precoce).
• –Choque frio versus Choque quente na sepse: o discriminador clínico é a perfusão e os pulsos — o choque frio (mais frequente na criança) cursa com pulsos finos, extremidades frias e TEC prolongado (> 2 s), enquanto o choque quente apresenta extremidades quentes, pulso amplo/em martelo d'água e TEC em "flash" (< 1 s).