O que decide a resposta

"Lesões em placa, descamativas e avermelhadas em cotovelos, joelhos e couro cabeludo, associadas a aumento de volume, dor e calor no primeiro pododáctilo esquerdo e tornozelo direito." A presença de psoríase em placas típica em superfícies extensoras combinada com artrite periférica inflamatória assimétrica e dactilite/acometimento pododactilar fecha o diagnóstico de artrite psoriásica juvenil.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem 11 anos e apresenta dois polos de manifestação: dermatológico e articular. Na pele, as placas eritematodescamativas em cotovelos, joelhos e couro cabeludo são a descrição clássica da psoríase vulgar. Na parte articular, temos dor, calor e edema em tornozelo direito e primeiro pododáctilo esquerdo, configurando uma oligoartrite periférica e assimétrica.

A artrite psoriásica juvenil é uma das categorias da Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) segundo os critérios da ILAR (International League of Associations for Rheumatology). Ela pode se manifestar com acometimento oligoarticular assimétrico, dactilite ("dedo em salsicha") e alterações ungueais.

Diferenciais afastados pelo quadro clínico:

• –O lúpus eritematoso sistêmico cursa com lesões fotossensíveis (eritema malar, lúpus subagudo), artrite tipicamente poliarticular e simétrica, além de manifestações constitucionais e laboratoriais que não foram descritas.
• –A esclerodermia localizada provoca espessamento fibrótico e endurecimento da pele (morfeia ou em placas nacaradas), sem as placas descamativas e sem sinovite periférica inflamatória franca.
• –A artrite gotosa é uma condição de adultos (ligada à hiperuricemia crônica e estilo de vida); na infância é excepcionalíssima, restrita a erros inatos do metabolismo raros (como a síndrome de Lesch-Nyhan).

Por que acontece

A artrite psoriásica é uma espondiloartropatia inflamatória mediada pelo eixo IL-23/IL-17 e TNF-α. Essa resposta imune desregulada estimula tanto a proliferação acelerada de queratinócitos na epiderme (gerando as placas descamativas) quanto a inflamação nas sinóvias e nas ênteses articulares (produzindo artrite e dactilite).

Conduta

O manejo inicial segue as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e do American College of Rheumatology (ACR):

• –Sintomáticos iniciais: Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs, como naproxeno 10–20 mg/kg/dia em duas tomadas).
• –Terapia modificadora de doença: Metotrexato oral ou subcutâneo (10–15 mg/m²/semana) como DMARD de primeira linha para controle articular e cutâneo persistente.
• –Falha terapêutica: Terapia biológica com anti-TNF (como adalimumabe) ou inibidores de IL-17.

O que NÃO fazer: Corticoterapia oral sistêmica em doses altas deve ser evitada, pois a sua retirada pode precipitar rebote grave da doença cutânea, incluindo psoríase pustulosa generalizada.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como caso clínico de reconhecimento de padrão, combinando achados cutâneos e articulares característicos. As principais confusões ocorrem com:

• –Febre Reumática: causa artrite migratória de grandes articulações associada a eritema marginado (não descamativo) e histórico de faringite prévia, sem acometimento de couro cabeludo.
• –Outras formas de AIJ (ex.: oligoarticular clássica): o discriminador é a presença das placas psoriásicas típicas ou história de psoríase em parente de 1º grau associada a dactilite/alteração ungueal.
• –Artrite Gotosa: discriminador é a faixa etária (ganso/adulto de meia-idade) e presença de tofos/urato elevado; na infância, só existe em erros inatos raros do metabolismo.