O que decide a resposta

A irrigação da parede livre do ventrículo direito é realizada pela coronária direita (CD), sendo considerada estenose coronariana obstrutiva significativa qualquer lesão > 50%. A grande utilidade do strain miocárdico longitudinal por ecocardiografia (speckle tracking) reside exatamente em sua capacidade de detectar disfunção miocárdica subclínica, antes que parâmetros ecocardiográficos convencionais (como TAPSE e onda S') se alterem.

Raciocínio clínico

A questão avalia a correlação anatômica e funcional na doença arterial coronariana crônica:

Primeiro, definimos o território vascular: a parede livre do VD depende da perfusão da artéria coronária direita através de seus ramos marginais agudos. Portanto, alterações isquêmicas nessa topografia decorrem de doença na coronária direita, e não na coronária esquerda.

Segundo, o limiar angiográfico clássico para definir lesão coronariana anatômica obstrutiva é a estenose > 50% de diâmetro luminal.

Por fim, o valor diagnóstico do strain: parâmetros convencionais de função sistólica do VD (como excursão sistólica do anel tricúspide - TAPSE e variação fracional de área - FAC) costumam permanecer dentro dos limites da normalidade em fases iniciais da isquemia crônica. O strain longitudinal da parede livre do VD mede a deformação miocárdica regional com alta sensibilidade, flagrando o comprometimento funcional antes da disfunção global manifesta.

Por que acontece

A isquemia miocárdica crônica compromete primariamente as fibras longitudinais subendocárdicas, que são as mais vulneráveis à hipoperfusão.

O strain avalia diretamente o encurtamento longitudinal dessas fibras durante a sístole, permitindo identificar a redução da contratilidade regional mesmo quando o deslocamento global da base do ventrículo (TAPSE) ainda parece normal.

Conduta

Na Doença Coronariana Crônica (Diretriz SBC de DAC Crônica e ESC 2024), a investigação de pacientes estáveis baseia-se em ecocardiograma transtorácico de repouso para avaliação anatômica e funcional, complementado por métodos funcionais de imagem (ecoestresse, cintilografia, angio-TC ou RM cardíaca).

O tratamento inicial padrão consiste em terapia medicamentosa otimizada (estatina de alta potência, antiagregante plaquetário, betabloqueador e controle de fatores de risco).

Não indicar revascularização miocárdica com base apenas em disfunção subclínica isolada ao strain, pois a indicação de intervenção em coronariopatia crônica requer sintomas refratários ou critérios anatômicos/isquêmicos de alto risco (lesão de tronco, multiarterial grave com disfunção de VE ou isquemia > 10% da massa miocárdica).

Como isso cai nas provas

Questões de ecocardiografia avançada aplicada à coronariopatia exploram a correlação anatomofuncional e o papel das novas ferramentas diagnósticas. As principais confusões são:

• –Território vascular: CD irriga o VD e a parede inferior do VE, enquanto a descendente anterior (ramo da coronária esquerda) irriga a parede anterior e o septo interventricular anterior.
• –Limiar de estenose: o corte anatômico para coronariopatia significativa em vasos epicárdicos principais é estenose > 50% (ou ≥ 70% para indicação de relevância hemodinâmica padrão), diferindo de estenoses críticas pontuais (> 90%).
• –Função do strain: o papel do strain é sempre o de marcador precoce/subclínico, em contraste com a fração de ejeção ou o TAPSE, que são marcadores tardios de disfunção.