O que decide a resposta

Esta é uma questão teórica e direta sobre fisiopatologia e etiopatogenia. A esclerose múltipla (EM) é classicamente definida como uma doença autoimune desmielinizante multifatorial, que depende da interação contínua entre suscetibilidade genética e fatores de risco ambientais, influenciando tanto a heterogeneidade clínica quanto a resposta terapêutica.

Raciocínio clínico

A etiopatogenia da EM não é explicada por um gene único ou por uma exposição ambiental isolada:

• –Base genética: confere suscetibilidade (herança poligênica), sendo o alelo do complexo de histocompatibilidade *HLA-DRB1\15:01** o principal associado.
• –Fatores ambientais: funcionam como gatilhos ou moduladores da resposta imune, destacando-se a infecção prévia pelo vírus Epstein-Barr (EBV), tabagismo, obesidade na adolescência e hipovitaminose D (ou baixa exposição solar em latitudes elevadas).

Essa complexa interação gene-ambiente dita a grande variabilidade fenotípica (formas remitente-recorrente, primariamente progressiva ou secundariamente progressiva) e justifica por que pacientes respondem de maneiras distintas aos imunomoduladores e terapias modificadoras de doença.

Por que acontece

A perda de autotolerância resulta na ativação periférica de linfócitos T (principalmente Th1 e Th17) e B autorreativos contra antígenos da mielina. Esses linfócitos atravessam a barreira hematoencefálica, deflagrando uma cascata inflamatória intratecal crônica com desmielinização, perda oligodendrocitária e lesão axonal secundária.

Conduta

O manejo da esclerose múltipla baseia-se no Consenso da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) e diretrizes internacionais (ECTRIMS/EAN):

• –Surto agudo: pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia IV por 3 a 5 dias (com plasmaférese como resgate se refratário).
• –Tratamento modificador da doença (DMT): introdução precoce para reduzir frequência de surtos e acúmulo de incapacidade, escalonando ou iniciando conforme a atividade da doença (desde fumarato de dimetila, teriflunomida e fingolimode até anticorpos monoclonais de alta eficácia como ocrelizumabe, natalizumabe ou ofatumumabe).
• –O que NÃO fazer: postergar o início das drogas modificadoras de doença em pacientes com diagnóstico firmado pelos critérios de McDonald, pois a lesão axonal ocorre desde as fases iniciais.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram esclerose múltipla principalmente pelo quadro clínico e diagnóstico diferencial com outras afecções neurológicas desmielinizantes e periféricas:

• –Neuromielite Óptica (NMOSD): confunde-se pelos surtos de neurite óptica e mielite. O discriminador é a positividade do anticorpo anti-aquaporina 4 (anti-AQP4) e lesões medulares extensas (mielite transversa longitudinalmente extensa cobrindo ≥ 3 corpos vertebrais na RM).
• –Síndrome de Guillain-Barré: cursa com fraqueza e déficits sensitivos, mas o discriminador é o acometimento do sistema nervoso periférico (polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda, arreflexia e dissociação proteinocitológica no LCR, sem lesões desmielinizantes no SNC).