O que decide a resposta

"Um paciente chega ao pronto-socorro com suspeita de AVC." Diante de um déficit neurológico focal agudo, a prioridade máxima é a tomografia computadorizada de crânio sem contraste, que deve ser realizada imediatamente para diferenciar isquemia de hemorragia e viabilizar a terapia de reperfusão em tempo hábil.

Raciocínio clínico

No atendimento inicial ao AVC agudo, o tempo é o principal determinante de prognóstico funcional ("tempo é cérebro"). O objetivo central da abordagem de urgência é definir a natureza do evento (isquêmico versus hemorrágico) e verificar se o paciente é candidato à trombólise endovenosa (janela de até 4,5 horas) ou trombectomia mecânica (janela habitual de até 6 horas, expansível até 24 horas em casos selecionados).

Nenhuma conduta de reperfusão pode ser iniciada sem neuroimagem prévia, pois o exame clínico sozinho não é capaz de distinguir de forma confiável o AVC isquêmico do AVC hemorrágico.

Aguardar especialista presencial ou observar a evolução clínica consome o tempo de janela terapêutica e eleva drasticamente o risco de sequelas permanentes e morte.

Por que acontece

A oclusão arterial cerebral aguda gera uma área central de necrose irreversível (núcleo isquêmico) circundada por tecido hipoperfundido, mas ainda viável (área de penumbra isquêmica). A cada minuto sem reperfusão, milhões de neurônios da penumbra morrem; por isso, a exclusão rápida de sangramento pela tomografia é o divisor de águas para abrir a via de recanalização vascular.

Conduta

Protocolo de AVC hiperagudo, alinhado à Linha de Cuidado do AVC do Ministério da Saúde e às diretrizes da AHA/ASA:

• –Avaliação clínica imediata com glicemia capilar (para afastar hipoglicemia) e aplicação da escala de NIHSS.
• –TC de crânio sem contraste prioritária: meta de tempo porta-tomografia ≤ 20 minutos e laudo/interpretação em até 45 minutos da admissão.
• –Se AVC isquêmico dentro da janela de até 4,5 horas do início dos sintomas (ou última vez visto bem) e sem contraindicações: alteplase 0,9 mg/kg (dose máxima 90 mg; 10% em bolus e 90% em infusão contínua por 60 min) ou tenecteplase (dose única 0,25 mg/kg, máx 25 mg). Meta de tempo porta-agulha ≤ 45 a 60 minutos.

Não se deve postergar a realização da tomografia aguardando exames laboratoriais de rotina, a menos que haja suspeita clínica de coagulopatia ou uso de anticoagulantes.

Como isso cai nas provas

• –AVC Isquêmico versus AVC Hemorrágico: clinicamente podem ser idênticos (embora cefaleia intensa súbita e rebaixamento precoce sugiram mais hemorragia/HSA); a TC de crânio sem contraste é o único método rápido que separa os dois na sala de emergência.
• –Stroke mimics (como hipoglicemia, crise epiléptica pós-ictal/paralisia de Todd e enxaqueca com aura): a glicemia capilar à beira do leito é o teste obrigatório antes de qualquer outra medida invasiva para excluir o mímico mais prevalente.