O que decide a resposta

"A etiologia isquêmica tende a manifestar-se na forma dilatada e de fração de ejeção reduzida, ainda que com menos fibrose endomiocárdica quando comparada com homens." A insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica com perda de miócitos por infarto macrovascular culmina no fenótipo de cardiomiopatia dilatada com fração de ejeção reduzida (ICFEr), padrão no qual os homens apresentam maior carga de fibrose cicatricial focal do que as mulheres.

Raciocínio clínico

A epidemiologia da insuficiência cardíaca apresenta marcantes diferenças dependentes do sexo biológico. Enquanto mulheres idosas concentram a maior proporção de ICFEp (fração de ejeção preservada) associada a hipertensão arterial, rigidez arterial, disfunção microvascular e remodelamento concêntrico, a cardiopatia isquêmica aterosclerótica obstrutiva epicárdica é historicamente mais prevalente em homens, levando a infartos transmurais, dilatação cavitária progressiva e queda da fração de ejeção (ICFEr).

Ao comparar os sexos dentro do espectro da disfunção ventricular isquêmica, homens desenvolvem maior fibrose miocárdica de substituição (cicatriz transmural focal) do que mulheres, que frequentemente apresentam menor volume de fibrose macroscópica e maior preservação relativa da geometria cavitária.

Por que acontece

A necrose miocárdica por oclusão de grandes artérias coronárias epicárdicas acarreta perda segmentar de cardiomiócitos e substituição por tecido fibroso cicatricial denso.

O estresse parietal aumentado sobre as regiões não infartadas deflagra dilatação ventricular progressiva e remodelamento excêntrico, reduzindo a fração de ejeção.

Conduta

O manejo da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr, FEVE ≤ 40%) baseia-se na terapia quádrupla modificadora de mortalidade, conforme as diretrizes da SBC 2021/2023 e ESC 2021:

• –Inibidor de SGLT2 (dapagliflozina 10 mg/dia ou empagliflozina 10 mg/dia);
• –Betabloqueador com benefício comprovado (succinato de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol);
• –Inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina (sacubitril/valsartana) ou IECA/BRA;
• –Antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona 25 a 50 mg/dia).

Não postergar a introdução simultânea ou em rápida sequência das quatro classes em doses baixas, progredindo a titulação a cada 2 a 4 semanas conforme tolerabilidade hemodinâmica e função renal.

Como isso cai nas provas

• –ICFEp versus ICFEr: ICFEp predomina em mulheres idosas com hipertensão, obesidade e fibrilação atrial; ICFEr predomina em homens com histórico de infarto agudo do miocárdio e doença coronariana multiarterial.
• –Remodelamento concêntrico versus remodelamento excêntrico: ICFEp cursa com hipertrofia concêntrica, volumes diastólicos normais e aumento das pressões de enchimento; cardiopatia isquêmica com ICFEr cursa com remodelamento excêntrico, dilatação cavitária e aumento dos volumes ventriculares.