O que decide a resposta

"Idade gestacional de 35 semanas" e "altura uterina de 29 cm". A conta decide a direção do caso: 35 semanas − 29 cm = 6 cm de defasagem, muito além da variação tolerada de ± 2 a 3 cm entre a 20ª e a 36ª semana. Altura uterina muito menor que a esperada indica oligoidrâmnio ou crescimento intrauterino restrito, e a única causa listada que reduz o líquido amniótico é a hipoplasia/agenesia renal fetal.

Raciocínio clínico

A medida da altura uterina (AU) é o principal método clínico de rastreamento do crescimento fetal e do volume de líquido amniótico. A regra prática de correlação direta entre AU em centímetros e idade gestacional em semanas vale do segundo trimestre até o termo inicial. Uma AU de 29 cm para 35 semanas aponta para útero pequeno para a idade gestacional.

O diagnóstico diferencial para AU menor que o esperado inclui erro de datação da gestação, rotura prematura de membranas ovulares (RPMO), restrição de crescimento fetal (RCF) e malformações do trato urinário fetal.

As outras alternativas produzem o efeito oposto (útero aumentado para a idade gestacional por polidrâmnio ou macrossomia):

• –Diabetes materno: gera poliúria fetal e fetopatia diabética com macrossomia.
• –Atresia de esôfago: impede a deglutição fetal do líquido amniótico.
• –Defeitos abertos do tubo neural (como anencefalia ou espinha bífida aberta): aumentam o volume por transudação de líquor pelas meninges expostas e prejuízo do reflexo de deglutição.

Por que acontece

A partir do segundo trimestre, a urina fetal é a principal fonte de produção do líquido amniótico (cerca de 90%). Quando há agenesia ou hipoplasia renal grave, o feto não produz urina (anúria ou oligúria intrauterina), resultando em oligoidrâmnio acentuado e diminuição do volume uterino global.

Conduta

A investigação inicial exige ultrassonografia obstétrica com dopplervelocimetria, avaliando biometria fetal, anatomia fetal e quantificação do volume de líquido amniótico pelo maior bolsão vertical (MBV < 2 cm) ou índice de líquido amniótico (ILA < 5 cm), de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde e Febrasgo.

Não solicitar testes invasivos sem antes confirmar a vitalidade fetal, descartar perda de líquido por via vaginal (RPMO) e avaliar a integridade do trato urinário fetal.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre causas de oligoidrâmnio versus polidrâmnio costuma aparecer associada a malformações fetais:

• –Atresia de esôfago ou duodenal: bloqueia o trato gastrointestinal e impede a deglutição do líquido, cursando com polidrâmnio (AU > IG).
• –Agenesia renal bilateral / Síndrome de Potter: impede a produção de urina, cursando com oligoidrâmnio grave e hipoplasia pulmonar (AU < IG).
• –Insuficiência placentária (RCF): reduz a perfusão renal fetal por centralização hemodinâmica, gerando também oligoidrâmnio e AU menor que o esperado.