O que decide a resposta

"Gestante de 34 semanas" com "pressão arterial aferida é de 180x120 mmHg" e "queixa de cefaleia". A paciente apresenta uma crise hipertensiva na gestação (níveis pressóricos ≥ 160/110 mmHg associados a sinal premonitório de eclâmpsia), configurando uma emergência hipertensiva obstétrica que exige anti-hipertensivo de ação rápida e parenteral, sendo a hidralazina endovenosa a droga de escolha.

Raciocínio clínico

A abordagem da hipertensão na gestação divide-se em dois cenários completamente distintos: o controle crônico ambulatorial e o manejo da crise hipertensiva aguda.

Níveis de PA sistólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg em gestantes definem hipertensão grave e trazem risco iminente de acidente vascular cerebral hemorrágico, descolamento prematuro de placenta e eclâmpsia. Por isso, a redução pressórica rápida, mas controlada, é mandatória.

A metildopa por via oral tem início de ação lento (4 a 6 horas), sendo indicada para o controle ambulatorial de manutenção da hipertensão crônica ou gestacional, e não para o manejo de emergência. O anlodipino e a nifedipina de liberação lenta também não são opções para o resgate imediato da crise. Na fase aguda, utilizamos fármacos de ação rápida: hidralazina EV ou nifedipina de ação rápida por via oral (cápsula de 10 mg para deglutição imediata, não sublingual).

Por que acontece

A hidralazina promove vasodilatação arteriolar direta por relaxamento da musculatura lisa vascular, reduzindo a resistência vascular periférica de forma rápida (início de ação em 10 a 20 minutos por via venosa), o que alivia a pós-carga e a sobrecarga cerebrovascular materna sem comprometer subitamente o fluxo uteroplacentário quando titulada em bolus fracionados.

Conduta

Administrar hidralazina 5 mg EV, em bolus lento, podendo repetir 5 a 10 mg a cada 20 a 30 minutos (dose máxima acumulada de 20 mg), ou nifedipina 10 a 20 mg por via oral (comprimido de liberação imediata), conforme o Protocolo de Síndromes Hipertensivas na Gestação da FEBRASGO (2023) e ACOG.

O objetivo pressórico na crise é atingir PA entre 140–150 / 90–100 mmHg, evitando reduções bruscas que causem hipoperfusão placentária e sofrimento fetal agudo.

Nunca utilizar nitroprussiato de sódio como primeira linha (risco de intoxicação fetal por tiocianato e cianeto, reservado apenas para crises refratárias com risco de morte materna) nem inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (teratogênicos e nefrotóxicos para o concepto). Lembrar de associar sulfato de magnésio para neuroproteção e profilaxia de eclâmpsia.

Como isso cai nas provas

• –Crise hipertensiva aguda vs. Tratamento ambulatorial de manutenção: a crise (PA ≥ 160/110 mmHg) exige hidralazina EV ou nifedipina oral de ação rápida; a manutenção ambulatorial da hipertensão crônica ou gestacional utiliza metildopa, nifedipina de liberação prolongada ou hidralazina oral.
• –Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade vs. Hipertensão gestacional isolada: a presença de PA ≥ 160/110 mmHg, cefaleia refratária, escotomas visuais, epigastralgia ou plaquetopenia (< 100.000/mm³) define gravidade e indica sulfatação imediata com sulfato de magnésio, além do controle pressórico agudo.