O que decide a resposta

"Em gestantes com Síndrome Antifosfolípide (SAF), além da enoxaparina, deve ser associado na profilaxia". A prevenção de desfechos obstétricos adversos e trombose na gestante com SAF baseia-se na dupla terapia: enoxaparina (HBPM) associada ao ácido acetilsalicílico (AAS) em baixa dose.

Raciocínio clínico

A SAF na gestação eleva criticamente o risco de trombose vascular e de complicações mediadas por insuficiência placentária, como perdas gestacionais de repetição, restrição de crescimento intrauterino, óbito fetal e pré-eclâmpsia precoce.

O manejo da paciente com SAF obstétrica ou trombótica exige a associação de anticoagulação com antiagregação plaquetária. A heparina de baixo peso molecular atua prevenindo a trombose microvascular e a inflamação tecidual, enquanto o AAS em dose baixa otimiza a perfusão uteroplacentária.

Corticoides não são utilizados na profilaxia de rotina da SAF gestacional, pois elevam o risco de diabetes gestacional, hipertensão e rotura prematura de membranas sem benefício profilático adicional comprovado. Vitamina D e Ômega 3 não têm indicação como profilaxia antitrombótica ou obstétrica nessa síndrome.

Por que acontece

Os anticorpos antifosfolípides ativam plaquetas e células endoteliais, inibem a invasão trofoblástica e ativam a cascata do complemento na decídua. O AAS inibe a COX-1 plaquetária, bloqueando a síntese de tromboxano A₂ e favorecendo a placentação, enquanto a enoxaparina inibe o fator Xa e protege o trofoblasto contra lesão inflamatória.

Conduta

Prescrever AAS em baixa dose (81 a 150 mg/dia) desde o período pré-concepcional ou assim que confirmada a gestação, associado a enoxaparina 40 mg/dia por via subcutânea (dose profilática na SAF obstétrica pura) ou em dose terapêutica (1 mg/kg de 12/12h na SAF trombótica), conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Colégio Americano de Reumatologia (ACR 2020).

Suspender o AAS em torno de 36 semanas de gestação e pausar a enoxaparina profilática 12 horas antes de procedimentos anestésicos neuroaxiais (ou 24 horas se dose terapêutica).

Não prescrever varfarina no primeiro trimestre de gravidez devido ao risco estabelecido de embriopatia por varfarina (teratogênica).

Como isso cai nas provas

• –SAF obstétrica vs. Trombofilias hereditárias de baixo risco (ex.: heterozigose para mutação do Fator V de Leiden ou Protrombina G20210A sem evento prévio): a SAF exige AAS + HBPM durante toda a gestação, enquanto a trombofilia hereditária de baixo risco assintomática comumente requer apenas vigilância antenatal e profilaxia no puerpério.
• –SAF obstétrica vs. SAF trombótica prévia: a paciente apenas com critérios obstétricos recebe HBPM em dose profilática (40 mg/dia) associada ao AAS; já a paciente com antecedente de trombose venosa ou arterial exige HBPM em dose plena/terapêutica (1 mg/kg a cada 12 horas) associada ao AAS.