O que decide a resposta

A cerclagem uterina é a intervenção cirúrgica destinada ao reforço mecânico do colo uterino, indicada especificamente nos casos de insuficiência cervical (incompetência istmocervical).

Raciocínio clínico

A insuficiência cervical caracteriza-se pela incapacidade do colo uterino de manter a gestação até o termo, manifestando-se por dilatação e esvaecimento cervicais indolores no segundo trimestre, frequentemente culminando em abortamento tardio ou parto prematuro extremo.

A cerclagem cervical consiste na passagem de uma sutura não absorvível em bolsa de tabaco ao redor do colo (técnicas de McDonald ou Shirodkar) para manter o canal fechado mecanicamente até o termo.

As outras alternativas não representam indicações para cerclagem:

• –Placenta prévia: contraindica procedimentos invasivos no colo pelo risco maciço de sangramento.
• –Prolapso uterino: condição anatômica do assoalho pélvico tratada com pessários ou cirurgias específicas, não com cerclagem.
• –Hemorragias ativas ou frequentes: constituem contraindicação à manipulação cervical e à cerclagem.

Por que acontece

A perda da integridade estrutural e da matriz de colágeno do colo impede que ele resista ao aumento progressivo da pressão intrauterina exercida pelo feto e pelo líquido amniótico.

A sutura circular da cerclagem substitui artificialmente o anel fibroelástico cervical, contendo a herniação das membranas ovulares.

Conduta

A cerclagem cervical profilática baseada na história é realizada rotineiramente entre 12 e 14 semanas de gestação, após a ultrassonografia de primeiro trimestre afastar anomalias fetais maiores (FEBRASGO 2021 / ACOG 2021).

A remoção do fio de cerclagem deve ser programada com 36 a 37 semanas ou imediatamente diante do início de trabalho de parto espontâneo ou rotura prematura de membranas, para evitar laceração cervical grave.

Não realizar cerclagem na presença de infecção intra-amniótica (corioamnionite), trabalho de parto prematuro ativo, sangramento vaginal ativo ou óbito fetal.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre métodos de prevenção do parto prematuro costuma focar nas seguintes situações:

• –Insuficiência cervical versus Trabalho de parto prematuro verdadeiro: a insuficiência cervical cursa com dilatação cervical indolor sem contrações uterinas dolorosas e rítmicas; o trabalho de parto prematuro apresenta contrações regulares com alteração dinâmica do colo.
• –Cerclagem versus Progesterona isolada: a progesterona micronizada por via vaginal (200 mg/dia) é indicada para colo curto (≤ 25 mm) incidental no segundo trimestre em gestantes sem histórico de perdas; a cerclagem exige história prévia típica de perdas indolores de segundo trimestre ou falha da progesterona com encurtamento progressivo em paciente com antecedente de prematuridade.